総合診療33巻10号

2023年10月発行

＃総合診療

＃書評：伝わるカルテ—Before & Afterで書き方のコツがわかる フリーアクセス

著者： 喜舎場朝雄¹

所属機関： ¹沖縄県立中部病院 呼吸器内科

ページ範囲：P.1217 - P.1217

文献概要

　カルテ記載は、患者情報の把握と治療および退院計画につながる、すべての医師にとって日常診療の軸になる業務である。本書では、カルテ記載の「いろは」に始まり、正しい日本語を用いること、略語は常にフルタームを記述して覚えて初めて物になること、コピー＆ペーストに依存しないことなどを強調している。
　SOAPの正しい記載を、実際の具体例を数多くあげながら平易な言葉で解説し、初学者に大変理解しやすい内容になっている。経過記録の項では、鑑別診断に優先順位をつけて複数あげることの意義、自分で考えることや指導医に相談することのそれぞれの重要性にも触れており、研修する立場の医師の心がけに直結する内容が盛り込まれている。