総合診療33巻2号 | 医学書院_医療情報サービス

特集しびれQ&A—ビビッとシビれるクリニカルパール付き！

扉

著者：塩尻俊明 , 横田隆徳

ページ範囲：P.138 - P.139

「しびれ」はよくある主訴ですが、鑑別診断が多岐に及び、外来診療ではしばしば悩ませられる症候です。本特集のQは、外来診療が本格的に始まった専攻医のみなさんと、各科専門医取得後も新患外来を担当している若手医師のみなさんから、日常診療で疑問や対応に困った「しびれ」に対して寄せられたQuestionを16題選びました。
そしてこの16題に回答いただくのは、それぞれの分野で臨床・研究に活躍されている先生方です。専門医の立ち位置から、読者の総合診療、プライマリ・ケアの先生方や若手医師の目線を意識していただいて、日常診療での「しびれ」に対する考え方、押さえるべきポイント、コンサルテーション、準備すべき事やタイミングなどについて、具体的、明快にわかりやすくお答えいただきました。各Qの最後に置かれた珠玉の「クリニカルパール」も必読です。
本特集が、読者のみなさまの日々の「しびれ」診療の一助になれば幸いです。

【総論】

総合診療医はしびれをこう診る！—特徴的な「しびれ＋α」を見つけ出そう！

著者：塩尻俊明

ページ範囲：P.140 - P.145

「しびれ＋α」で診るしびれ診療
　しびれを訴える患者へのアプローチは、一言で言えば難しい。解剖学的アプローチも1つの方法ではあるが、本特集では、しびれに付随する既往歴、家族歴、病歴、症状、身体所見に着目している。
　実際の日常診療では、「しびれ＋α」を見つけ出すことで、鑑別診断を絞れる症例をしばしば経験する。本特集では脳神経内科専門医の皆様から、「しびれ＋α」を意識したクリニカルパールをたくさん授けていただいていた。本稿では「しびれ＋α」の視点で、総合診療医としての“しびれのアプローチ”を探ってみたい。

【しびれ診療のQに答えます！】

Q1 中枢性のしびれを見逃さないためにはどうすればよい？

著者：塩尻俊明

ページ範囲：P.146 - P.149

CASE
患者：60歳、男性。
主訴：右下肢のしびれ。
現病歴：本日、朝から左への体の傾きと右下肢のビリビリ感を自覚。力は入り、冷感はない。体位での変化はなかった。明らかな麻痺はなく、顔面・右上肢に感覚の異常もなかった。改善がないため外来を受診。
ROS：5日前に後頸部痛を自覚。
既往歴：高血圧を指摘されたことはある。
薬剤歴：内服なし。
生活歴：農家。飲酒は日本酒2合/日、喫煙なし。
身体所見：意識清明。血圧170/113mmHg、心拍数88回/分、呼吸数12回/分、体温36.6℃、SpO₂ 96％（室内気）。神経学的には、鼠径部から右下肢前面も後面も下肢全体に「ビリビリ」とした異常感覚を認めた。温痛覚と触覚のいずれも、左に比べて低下していた。振動覚・位置覚は保たれている。徒手筋力テストで下肢に筋力の低下はなく、深部腱反射にも左右差はない。Babinski徴候も認めなかった。診察でも、顔面・上肢に感覚や筋力の異常はなかった。坐位・立位で左に傾き、継ぎ足歩行は左に傾いてしまうため困難であった。

Q2 頸椎症・腰椎症のしびれの特徴は？

著者：江川聡

ページ範囲：P.150 - P.153

CASE
患者：64歳、男性。
主訴：左上肢の痛みとしびれ、筋力低下。
現病歴：半年前から特に誘因のない左上肢のしびれを自覚した。当初は症状は軽度であったが、徐々に増悪傾向となり、痛みも出現したため医療機関を受診した。
身体所見：意識状態は清明で、バイタルサインは血圧137/72mmHg、心拍数82回/分、呼吸数13回/分、体温36.5℃、SpO₂ 98％（室内気）。左上肢の力の入りにくさも訴えている。歩行には支障を感じていない。

Q3 体幹のしびれへのアプローチは？

著者：杉田陽一郎

ページ範囲：P.154 - P.157

CASE
患者：64歳、男性。
主訴：体感部感覚鈍麻、微熱持続。
現病歴：来院18日前頃から37℃台の微熱と最初は左鼠径部に皮1枚貼ったような感覚があり、その後その感覚が両側へ広がり、さらに上行していき乳頭部まで拡大した。また同時期に坐位・立位で左下腹部が膨隆するように感じた。歩行に問題はなく、排尿障害はなかった。
身体所見：皮疹は指摘できず、坐位や立位で左下腹部が膨隆する所見（図1）を認め、同部位の筋緊張は低下していた。“cervical line”で非連続の感覚障害と、デルマトームC8〜Th12領域に連続する感覚障害を認めた。その他、下肢の運動障害や感覚障害、膀胱直腸障害は指摘できず、Beevor徴候は陰性、腱反射は上下肢いずれも正常範囲内、病的反射（Babinski徴候）は陰性であった。

Q4 しびれに関わる画像の読み方を知りたいです。

著者：三宅亮 , 服部高明

ページ範囲：P.158 - P.161

CASE
繰り返す中枢神経症状の既往があり、
腹部から両下肢のしびれを呈した1例
患者：35歳、女性。
主訴：腹部〜両下肢のしびれ。
現病歴：4カ月前に両足底と左下肢後面に軽いしびれを自覚した。入浴すると症状が悪化し、症状は1カ月程度続いたが、その後自然に軽快した。2日前から下腹部、両大腿から両足先にかけてのビリビリとしたしびれ感を自覚したため受診。
診察所見：
一般身体所見：特記すべき事項なし。
神経学的所見：臍より遠位の腹部・両下肢に、末梢神経の支配域には沿わない分布でジンジンとしたびまん性の異常感覚があり、両足底には軽度の触覚・温痛覚低下を認めた。徒手筋力テストで下肢の筋力低下はなく、深部腱反射は四肢で軽度低下、Babinski反射は陰性であった。
検査所見：血液検査に特記すべき異常所見なし。髄液検査では細胞数2/μL、髄液蛋白52mg/dL、IgG index 1.71、オリゴクローナルバンド陽性であった。胸髄MRI（図1）および脳MRI（図2）を示す。

Q5 心因性のしびれの見分け方は？

著者：上原孝紀

ページ範囲：P.162 - P.165

CASE
患者：75歳、男性。
主訴：両足のしびれ。
現病歴：5年前から右下肢のしびれ、2〜3年前から両足のしびれを自覚していた。半年前からしびれが悪化したため内科、整形外科に受診。血液検査や頸椎・腰椎MRI、内服治療や腰椎ブロック注射等、精査加療が行われたが改善しなかった。その後、心療内科に紹介され、抑うつ状態を指摘されて薬物加療を行ったが改善しなかったため、当科紹介となった。
ROS：しびれの分布は両膝以遠であり、足の甲を10点（最悪）として、ふくらはぎ8点、足先3点。しびれの増悪因子は歩行であり、寛解因子は風呂やゆたんぽで温めることである。温めると10→6点に軽快するが、温めすぎると悪化するという。また、4〜5時間仰臥位になると、10→2点に軽快する。
既往歴：胃癌手術（61歳）、腸閉塞で入院（保存的加療、73歳）。
内服薬：酸化マグネシウム0.5g 1日3回、スルピリド50mg 1日3回、ブロチゾラム0.25mg 1日1回。
生活歴：娘夫婦、孫2人と本人の5人暮らし。喫煙歴は1日10本/日。飲酒歴は日本酒3合/日。3カ月前に飲酒をやめた。しびれはつらいが、身の回りのことは自分でできている。
身体所見：血圧112/63mmHg、脈拍数76回/分、体温36.2℃、SpO₂ 98％。歩行異常なし。神経学的には両下肢の振動覚が5秒と低下している他、運動、温痛覚、触覚に異常所見なし。アキレス腱反射は両側減弱。Babinski徴候は両側屈曲。

Q6 糖尿病患者に合併する非糖尿病性ニューロパチーはどう診断すればよい？

著者：小林正樹

ページ範囲：P.166 - P.170

CASE
患者：60歳、女性。
主訴：両手足のしびれ、痛み。
現病歴：10年前に健診で空腹時血糖高値とHbA1c 7.0％で2型糖尿病と診断されて、近医で糖尿病内服薬開始となった。8年前から両足先から膝にかけて時々ジンジンする感覚があり、夜間には足裏が火傷したような痛みを感じて眠れないことがあった。その後HbA1cは6.5％前後で推移、痛みはプレガバリンやデュロキセチンを処方され落ち着いていた。数カ月前に箸が使いにくいことが気になり出し、さらにシャンプーや棚の上のものを取る時に腕を高く上げるのがつらくなった。2週間前から歩行も不安定になり、近医から脳神経内科専門医へ紹介となった。
神経所見：脳神経に異常なし、短趾伸筋を含め上下肢に筋萎縮なし、徒手筋力テストでは両上肢近位筋4レベル、遠位筋3レベル、両下肢は遠位筋4レベルの左右対称性の筋力低下があり、両上肢に肘から遠位、両下肢に膝下から遠位へ強くなる温痛覚、触覚の鈍麻がみられた。四肢の位置覚は正常、振動覚は内踝の振動覚10秒/11秒（10秒未満が低下）、四肢腱反射は低下〜消失。
検査所見：HbA1c 6.6％、髄液細胞数2/mm³（正常範囲＜5）、蛋白135mg/dL（15〜45）。

Q7 アルコール性とビタミンB欠乏性ニューロパチーの鑑別方法は？

著者：鎌田智幸

ページ範囲：P.171 - P.173

CASE
患者：68歳、男性。
主訴：両手足のしびれ、痛み。
現病歴：62歳時から両足の先端の冷感を自覚。夏でも冷たく感じて布団をかけていた。両手掌に汗をかかなくなっていた。65歳頃から足先のピリピリ感が出現し、67歳で両手両足先が包まれているような痛みが現れた。ビタミン薬を内服するも改善なし。68歳時にはしびれや痛みが強くなり、神経内科を受診。
既往歴：痛風・高血圧・脂質異常症（56歳）。
内服歴：アロプリノール、ロサルタン、ロスバスタチン、ベンフォチアミン・B₆・B₁₂配合剤。
生活歴：飲酒：若い頃からの大酒家、日本酒4合/日、ウイスキーボトル1本/4日。食事：3食/日、偏食なし。
身体所見：意識清明。血圧105/65mmHg、心拍数75回/分整、呼吸数14回/分、体温36.8℃。るい痩なし。神経学的所見としては脳神経に異常なし、運動系では筋力低下なし、感覚系では両下肢足関節より遠位にビリビリとする異常知覚、両下肢で痛覚過敏、温度覚・触覚は軽度低下、振動覚は足関節外果で右9秒、左5秒、橈骨遠位端で右17秒、左18秒、位置覚正常。深部反射は両上肢と両膝蓋腱反射は低下、両アキレス腱反射は消失、病的反射なし、協調運動障害なし。歩行起立正常。両手掌の発汗低下。起立性低血圧および膀胱直腸障害は見られず。

Q8 Guillain-Barré症候群の初期症状は？

著者：西田陽一郎

ページ範囲：P.174 - P.176

CASE
患者：30歳、女性。
主訴：開鼻声と飲み込みにくさ。
現病歴：8日前に頻回の下痢と下腹部痛、38.2℃の発熱があり、ウイルス性腸炎の診断で整腸薬を処方され数日で軽快した。2日前の朝より右手首から先に正座後のようなビリビリする異常感覚を自覚し、夕方には同様の異常感覚が左手にも加わった。今朝起床時より声が鼻に抜け、食事の際に水分が鼻に逆流してしまうため外来を受診。
ROS：頭痛なし、頸部痛なし、筋力低下なし。
既往歴：左突発性難聴（27歳）。
内服薬：なし。数カ月以内のワクチン接種歴なし。
生活歴：職業は会社員。飲酒歴・喫煙歴なし。
身体所見：意識清明。身長161.7cm、BMI 19.4。血圧104/65 mmHg、心拍数72回/分、呼吸数14回/分、体温36.8℃、SpO₂ 96％（室内気）。口腔内に異常はないが、開鼻声であり、10mLの飲水でも鼻への逆流を認めた。神経学的には両側眼瞼下垂と両眼の上下転と外転に制限があり、顔面や四肢で筋力低下は認めないが、失調があり、深部腱反射は消失していた。病的反射は陰性。両手首から先にビリビリとした異常知覚があり、触覚や痛覚は異常がなかったが、振動覚は近位優位に低下していた。歩行は体幹が動揺しており、片足立ちやMann肢位での起立位は不能。

Q9 血液疾患、膠原病に合併したニューロパチーの診断は？

著者：八木洋輔

ページ範囲：P.178 - P.180

CASE
患者：気管支喘息の既往のある30代、男性。
主訴：右下肢のしびれ感、筋力低下。
現病歴：初診の2カ月ほど前から気管支喘息の症状が増悪傾向であった。約1週間前から右足底にしびれ感が出現し、右下腿に拡大した。その数日後には右足関節の背屈が困難となり、同時期に左足底のしびれ感も自覚するようになったため、紹介受診となった。
既往歴：3年前から気管支喘息で内服および吸入薬で加療中。
生活歴：喫煙歴なし、飲酒歴なし、アレルギー歴は花粉・ハウスダスト。
意識状態：意識清明。
身体所見：右下肢筋力低下。足関節は背屈、底屈共にMMT（徒手筋力テスト）2レベル。右下腿で触覚および温痛覚低下。左足趾（足底側）に異常感覚。
検査所見：WBC 11,900 /μL（Eos 55％）、CRP 0.7mg/dL、IgE 2,800IU/mL。

Q10 small fiber neuropathyって、何？

著者：夏井洋和 , 叶内匡 , 横田隆徳

ページ範囲：P.181 - P.184

CASE
患者：70歳、女性。
主訴：両手足のしびれと痛み。
現病歴：2年前から両足趾にピリピリしたしびれが出現し、次第に灼熱感を感じるようになった。しびれや灼熱感の範囲は膝へと徐々に拡大し、1年前には両手にも同じしびれを感じるようになった。同時期から足底を地面につけた際に、その部分に針で刺されるような痛みを感じるようになった。また、次第に手足の汗の出にくさを感じるようになったため、精査目的で当科入院となった。
既往歴：橋本病。
内服薬：レボチロキシンナトリウム水和物。
家族歴：神経疾患の家族歴なし。
生活歴：飲酒なし、喫煙なし。
入院時所見：身長154cm、体重49.5kg。血圧116/58mmHg、心拍数59回/分。神経学的所見については、脳神経に異常はなく、四肢の筋力は正常で筋萎縮を認めなかった。腱反射は両上下肢正常で、病的反射も認めなかった。手関節以遠、膝関節以遠に左右差のないピリピリとした異常感覚と痛みがあり、同部位の温痛覚と触覚の低下を認めた。振動覚、位置覚は正常であった。歩行は問題なく、Romberg徴候は陰性であった。自律神経障害として、手掌や足底の発汗の低下を認めた。

Q11 しびれ症状から脊髄障害を見極める方法は？

著者：河合ほなみ , 横田隆徳

ページ範囲：P.185 - P.189

CASE
患者：68歳、男性。
主訴：左脚がしびれる。
現病歴：約1カ月前より左下腿後面にビリビリとした疼痛が出現して、徐々に大腿後面、陰部・臀部に拡大した。約3週間前から左のつま先がつっかかるようになった。約1週間前から尿意をあまり覚えず、下腹部が張るようになり、近医泌尿器科で膀胱留置カテーテルが挿入された。近医で脊髄病変が疑われ、精査目的に入院となった。
ROS：皮疹なし、発熱なし、腰痛なし、間欠性跛行なし。
既往歴：生来健康。内服薬なし。
生活歴：会社員。喫煙歴なし、機会飲酒。
身体所見：意識清明。体温36.6℃、その他バイタルサインに特記事項はなし。神経学的には左の臀部・大腿後面・下腿後面および陰部にビリビリとした異常感覚を認め、同部位に痛覚・触覚低下があった。肛門の周囲の感覚は保たれていた。母趾位置覚と下肢の振動覚は左で低下していた。徒手筋力テストで、左の前脛骨筋（主にL5髄節支配）と下腿三頭筋（主にS1支配筋）は4であり、膝蓋腱反射（反射弓L3、L4）は両側で正常で、アキレス腱反射（反射弓S1、S2）は左で減弱していた。Babinski徴候は両側で陰性で、痙性は認めなかった。尿意を伴わない尿閉に対して膀胱留置カテーテルを使用中であり、肛門反射は減弱していた。

Q12 傍腫瘍症候群によるニューロパチーをいつ疑えばよい？

著者：小野大介

ページ範囲：P.190 - P.192

CASE
患者：81歳、男性。
主訴：亜急性に増悪する手足のしびれ感とふらつき。
現病歴：3カ月前より左手の先がしびれることに気づいた。2カ月前より四肢先端が軽くジンジンとしびれるようになった。1カ月前より歩行時にふらつくようになり、足元を見ながら歩くようになった。同時期より手先が不器用になり、箸が使いにくく、顔を洗う際に指が目や鼻の穴に入ってしまうようになった。1週間前、夜間にトイレに行くために電気をつけようとしたところ転倒してしまい、車椅子を用いるようになったため、家族に連れられて来院した。
既往歴：虫垂炎で手術（18歳時）。高血圧症に対して降圧薬内服中。
生活歴：飲酒歴：日本酒1合/日、喫煙歴：20歳より20本/日、偏食なし。
診察所見：バイタルサイン、一般身体所見に異常なし。神経学的には意識清明で、脳神経に異常なし。徒手筋力テストでは明らかな異常を認めない。指鼻試験では両側左優位に開眼時の測定障害と運動分解を認め、閉眼で増悪した。四肢腱反射は消失しており、Babinski反射・Chaddock反射は陰性だった。四肢にジンジンとした異常感覚を認め、左上肢で強かった。痛覚・冷覚は保たれていたが、両側内踝の振動覚を全く感じなかった。何とか立位保持はできたが、閉眼させると倒れてしまい、支えが必要だった。

Q13 薬剤（免疫チェックポイント阻害薬を含む）によるニューロパチーへのアプローチは？

著者：三浦義治

ページ範囲：P.193 - P.195

CASE
患者：75歳、男性。
主訴：四肢の筋力低下。
現病歴：肺非小細胞癌と診断され、ぺムブロリズマブ（200mg）投与から10日後に両下肢脱力が出現。投与15日後には歩行不能となり、その後、両上肢挙上も困難になり、投与20日後に入院。
ROS：ぺムブロリズマブ投与11日後に両膝以遠に異常感覚（ビリビリ感）が出現。
既往歴：なし。
内服薬：なし。
生活歴：喫煙20本/日×55年間。
身体所見：意識清明。血圧110/50mmHg、心拍数105回/分、呼吸数12回/分、体温36.5℃、SpO₂ 95％（室内気）。神経学的には、脳神経所見は正常。下肢優位、遠位筋優位の四肢筋力低下を認め、MMT（徒手筋力テスト）は上肢近位5・遠位3、下肢近位2・遠位1で、左右差はなし。四肢腱反射は消失。両手関節、両膝関節以遠に異常感覚を認めた。振動覚は四肢で低下。自律神経障害は認めなかった。

Q14 アミロイドーシスを含む遺伝性ニューロパチーに総合診療医としてどうアプローチすればよい？

著者：桑原宏哉

ページ範囲：P.197 - P.199

CASE
患者：67歳、男性。
主訴：両手のしびれ感。
現病歴：2カ月前より右手の母指〜環指側にしびれ感が出現し、最近は左手指にも同様のしびれ感が出現。ゴルフで球が真っすぐに飛ばなくなってしまったことも自覚し、外来を受診。
既往歴：左腎結石（保存的治療にて軽快）。
生活歴：喫煙歴：55歳まで60〜100本/日、飲酒歴：ウイスキーや焼酎を300mL/日。職業は設計士。
一般身体所見：異常所見なし。
神経学的所見：両手指に異常知覚（dysesthesia）あり（図1）、Phalen test（＋/＋）、Tinel sign（＋/＋）。
検査所見：一般血液・尿検査、胸部X線、心電図、頭部MRIに異常所見なし。

Q15 神経障害性疼痛治療薬とセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬の使い方は?

著者：歌川蔵人 , 平井高志 , 吉井俊貴

ページ範囲：P.200 - P.203

CASE
［Case❶］
患者：66歳、男性。
主訴：左腰部・臀部・下肢外側の痛み。
現病歴：3年前から同症状を発症し、経過観察で改善と悪化を繰り返してきた。受診1カ月前から同症状が再燃した。間欠性跛行も認め、増悪傾向にあったため受診となった。
既往歴：高血圧。
内服薬：なし。
生活歴：以前はデスクワーク中心の仕事だったが、現在は定年退職している。
身体所見：前傾姿勢で緩慢な歩行であった。徒手筋力検査では明らかな下肢筋力左右差を認めず、深部腱反射の異常は認められなかった。両側足背動脈触知は良好で、SLR検査は両側陰性、左のKemp徴候が陽性であった。
検査所見：単純X線検査ではMyerding分類Ⅰ度の第4腰椎（L）変性すべり症を認め、MRI検査でL4/5の高度中心性脊柱管狭窄を認めた。
治療経過：診察所見および画像所見から、腰部脊柱管狭窄症に伴うL5神経根症と診断した。初診時よりプレガバリン75mg 1回1錠・1日2回、リマプロストアルファデクス5μg 1回1錠・1日3回、ロキソプロフェンNa 60mg 1回1錠・1日3回を処方し、受診時NRS（numerical rating scale）9であったが、1カ月後には6程度まで改善を認めた。プレガバリン75mgを1回2錠・1日2回に増量し、2カ月後時点でNRS 3程度まで改善したため、ロキソプロフェンNaは終了とした。その後NRS 1〜2程度で安定して経過し、経過良好にて保存加療を継続している。

Q16 しびれ患者への漢方薬の上手な使い方は？

著者：石田和之

ページ範囲：P.204 - P.209

CASE
患者：63歳、男性。
主訴：足がしびれて長く歩くことができない。
現病歴：X-5年：両側の爪先にしびれが出現。X-2年：歩行中に爪先から足底、大腿後面あたりまでしびれが拡大するようになった。X-1年：100mほど歩くと足底から足関節周囲に熱感が出現し、しびれも増強して歩くことが困難となった。この場合、座ったり屈んだ姿勢で数分間休むとしびれが軽減し、再び歩き出すことができた。自転車ではしびれは増強しなかった。整形外科を受診し、腰椎MRI検査で腰部脊柱管狭窄症と診断され、保存的治療を1年間続けたが、症状は改善しなかった。漢方治療を希望して当漢方外来を受診した。
既往歴：58歳で高血圧を指摘され、現在まで降圧薬内服中。
生活歴：無職。飲酒なし、喫煙なし。
現症（現代医学的所見）：身長162cm、体重83kg。血圧132/96mmHg、脈拍数72回/分。胸腹部に特記すべき所見なし。神経学的所見：座位安静時に両下腿から足底部かけて“ビリビリ”としたしびれを自覚するが、他覚的感覚障害は認めなかった。下肢筋力低下なし、両側深部腱反射正常、病的反射を認めなかった。100m程度の歩行でしびれが増強し、歩行困難となった。下肢の皮膚の色調に異常なし。後脛骨動脈・足背動脈拍動は良好。
体質（漢方医学的所見）：食欲良好、便通整、夜間尿3回、冷え性ではない。
検査所見：腰椎MRI：腰椎の退行性変化によるL4/L5の配列不整、脊柱管狭窄を認めた（図1）。

column　Guillain-Barré症候群とCOVID-19やワクチン接種

著者：西田陽一郎

ページ範囲：P.177 - P.177

　2019年12月に中国武漢で見つかった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、さまざまな神経疾患や自己免疫疾患と関連することが知られており、Guillain-Barré症候群もその中の1つである。
　新型コロナウイルスに伴うGuillain-Barré症候群発症には、❶ウイルスの神経への直接浸潤による障害、❷IL-6やTNF-αなどサイトカイン上昇を伴う炎症による障害、❸抗ガングリオシド抗体などの抗体介在性の障害、の3つの機序が想定されている^1）。これまで報告されたCOVID-19に伴うGuillain-Barré症候群の脳脊髄液では、SARS-CoV-2ウイルスPCR陽性例はなく、ウイルスの髄腔内での増殖は示唆されないため❶は否定的であり、❸についてはSARS-CoV-2とヒトの間でゲノムの類似性が乏しく、抗ガングリオシド抗体はGuillain-Barré症候群で10％、Fisher症候群でも20％しか陽性でなかった。COVID-19発症から神経症状の発現までの中央値が11日と短いことや、神経症状発現時に血清の炎症反応が73％の患者で陽性だったため、❸よりも❷による発症機序がより想定されており、細胞性免疫が重要と思われている^1）。

Editorial

しびれ診療の疑問にお答えします！

著者：塩尻俊明 , 横田隆徳

ページ範囲：P.131 - P.131

「しびれ」はよくある主訴でありますが、鑑別診断が多岐に及び、外来診療でしばしば悩みの種となります。そこで今回は、外来診療が本格的に始まった専攻医のみなさんと、各科専門医取得後も内科外来を担当している若手医師のみなさんにアンケートを行い、その中から「しびれ」に対する日常診療での疑問や、「しびれ」で実際に対応に困った疾患など、16項目を集めてみました。そして、その16項目の疑問に、それぞれの分野で臨床・研究に活躍されている先生方に、専門医の立ち位置から、若手医師の目線を意識したお答えをいただいています。さらに、読者の総合診療医の立場で検査も含めてどこまでアプローチすべきか、専門医にいつコンサルトすべきかなども併せて、明快にわかりやすくご解説いただきました。
　「しびれ」への対応は確かに難しいですが、日常診療では「しびれ＋α」の「α」を見つけ出すことで、鑑別診断が絞れる症例をしばしば経験します。総論（p.140〜）では、それらの「しびれ＋α」のキーワードをまとめさせていただき、「しびれ」へのアプローチの1つの方法を提示させていただくと同時に、16項目への導入としました。

What's your diagnosis?[242]

事故で渋滞してます

著者：伊藤裕司

ページ範囲：P.133 - P.135

病歴
患者：57歳、男性
主訴：好中球減少、高CRP血症
現病歴：2年前から胃薬を常用。2年前の血液検査で白血球（WBC）9,400/μL、好中球（Neut）5,499/
μLを指摘された。受診1カ月前から最高39.7℃の発熱、咳嗽、下痢を認めた。近医受診し、血液検査でWBC 3,900/μL、CRP 14.4mg/dL。上部消化管内視鏡検査、腹部エコーでは異常なし。感染症を疑われ点滴・経口抗菌薬5日分が処方されたが、体温37℃前後で下痢は持続していた。受診6日前に38℃前後の発熱が続くため前医を再診、血液検査でWBC 2,700/μL（Neut 621/μL）、CRP 13.6mg/dLだった。再度抗菌薬の点滴・経口抗菌薬を処方され、胃薬を変更されたが、症状改善しないため当院紹介受診。当院での血液検査で、WBC 3,100/μL（Neut 527/μL）、CRP 7.28mg/dL、RF 17IU/mL、ACPA ＜0.5U/mL、ANA 160倍（Homo）だが特異抗体は陰性、甲状腺ホルモン、ビタミンB₁₂、葉酸は基準範囲内。便CD検査（GDH陽性・toxin陰性）からメトロニダゾールを投与したところ、解熱し、下痢も改善した。胸部CTにて上中肺野優位にすりガラス陰影を認め、ミノサイクリンを投与したが、血液検査でNeut 100〜400/μL、CRP 3〜15mg/dLが持続。血液内科に依頼したが、骨髄検査では特記すべき異常なし。初診から半年の時点で、再度39℃台の発熱を認め、精査目的に入院となった。
生活歴：タバコ20本/日（×40年）、アルコールなし
既往歴：なし　　アレルギー：なし
薬剤：ボノプラザンからファモチジンに変更

臨床教育お悩み相談室｜どうする!?サロン・2

「レクチャー」って本当に意味あるの？

著者：佐田竜一 , 木村武司 , 長野広之

ページ範囲：P.216 - P.219

今月のお悩み
卒後10年目の指導医です。研修医から、ときどき「もっとレクチャーしてほしかった」という感想をもらいます。やはり、レクチャーはたくさん行うべきなのでしょうか？　忙しくてスライドをつくるのも大変だし、「ベッドサイド」で学ぶことがいっぱいあります。そもそも、「レクチャー」に効果はあるんでしょうか？
［ペンネーム：風船太郎］

【エッセイ】アスクレピオスの杖—想い出の診療録・34

さよならを言うために？

著者：髙木貴代

ページ範囲：P.220 - P.221

本連載は、毎月替わる著者が、これまでの診療で心に残る患者さんとの出会いや、人生を変えた出来事を、エッセイにまとめてお届けします。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！医学と日常の狭間で｜患者さんからの素朴な質問にどう答える？・35

お腹が空くとお腹が鳴るのはなぜか？

著者：上田剛士

ページ範囲：P.222 - P.223

患者さんからのふとした質問に答えられないことはないでしょうか？　素朴な疑問ほど回答が難しいものはありませんが、新たな気づきをもたらす良問も多いのではないでしょうか？　本連載では素朴な疑問に、文献的根拠を提示しながらお答えします！

患者さんには言えない!? 医者のコッソリ養生法・15

「やる気」と「集中力」を最大に引き出す生活とは？❶

著者：須田万勢

ページ範囲：P.224 - P.228

　“プチ不健康”を放置してきたツケで弱っていた貝原先生。突然現れた医神アスクレピオス（自称ピオちゃん）に半ば強制的に弟子入りさせられ、養生で健康を取り戻す方法をしぶしぶ学ぶうち、身体も心も少しずつ変わってきた。「風邪」「肩こり」「肥満」「お酒」「睡眠」に続き、医師としての仕事にも欠かせない「集中力」をアップする方法を、いよいよ伝授されることに…。

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・73

腹水の原因は？

著者：森本龍馬 , 水谷ゆうな , 徳田安春

ページ範囲：P.229 - P.231

CASE
患者：70代、男性。職業は元警察官で、現在無職。
主訴：嘔気、腹部膨満感。
現病歴：1カ月前から腹部膨満感が出現、徐々に悪化していき、3週間前からは嘔気・嘔吐を伴うようになってきたため当院を受診。食欲低下や体重減少は認めておらず、排便は軟便を連日認めていた。
既往歴：高血圧、脂質異常症、前立腺肥大症、高尿酸血症。
内服薬：アムロジピンべシル酸塩・アトルバスタチンカルシウム配合錠、フェブキソスタット、デュタステリドカプセル。
生活歴：喫煙なし。飲酒なし。
家族歴：特記事項なし。結核なし。
アレルギー：なし。

【臨床小説—第二部】後悔しない医者｜今と未来をつなぐもの・第34話

責められた医者

著者：國松淳和

ページ範囲：P.236 - P.243

前回までのあらすじ　今月のナゾ
　向後チーム恒例の入院カンファレンスにて、右井が気になる症例を相談し始めた。患者は69歳・男性、主訴は全身の浮腫である。1カ月前から浮腫および尿量減少があり、半月ほどでズボンのチャックが閉められなくなるほどにむくんできた。呼吸困難感を伴うようになって入院し、「心不全＋感染症」として治療を開始するも改善しない。検査結果では、炎症反応が高く、尿蛋白も認められたが、抗体はすべて陰性、血培も陰性だった。諸症状が悪化するなか、血小板数が10日足らずで18・1万から4・9万／μLに著減するも、これという診断がつかず右井は悩んでいた。西畑の提案で、急きょ東京の黒野チームに遠隔相談することになったが…。
　本連載は、いよいよ次号で最終回を迎える。ここで改めて本連載の主題を言えば、それは「時間」であった。時に病状は一気に進み、診断や治療を待ってはくれない。本エピソードでは、いかに早く的確な診断をつけるかを、向後チームが問われる。一方で、未来へと同じ速度で一方向に進むかのように見える、「臨床」における時間の重層性を垣間見ることにもなる。

投稿 GM Clinical Pictures

胸部異常陰影を伴う腹痛

著者：柴田昌幸 , 西川稿

ページ範囲：P.233 - P.234

CASE
患者：80代、女性。
主訴：腹痛、嘔吐。
現病歴：1週間ほど前から上腹部痛があり、近医を受診したが胃腸炎と診断され、経過観察となっていた。しかし嘔吐も伴うようになり、近医を再受診。血液検査で軽度のHb低下と肝腎機能異常を認め、当院消化器内科に紹介となった。
既往歴：高血圧症。
身体所見：身長142cm、体重46kg。体温37.4℃、血圧152/64mmHg、脈拍数82回/分。腹部は軟・平坦だが、上腹部に圧痛あり。筋性防御や反跳痛はない。
検査所見：WBC 9,700/μL、Hb 10.5g/dL、Plt 20.5×10⁴/μL、AST 767IU/L、ALT 531IU/L、BUN 66.2mg/dL、Cr 2.76mg/dL、CRP 2.24mg/dL。
画像所見：胸部単純X線（図1）。

＃総合診療

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.157 - P.157

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.196 - P.196

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.210 - P.210

＃今月の連載関連本

ページ範囲：P.237 - P.237

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.211 - P.211

＃書評：医薬品に関する臨床系論文の読み方—ランダム化比較試験からリアルワールドデータ研究まで

著者：守矢英和

ページ範囲：P.213 - P.213

　「自分が研修医の頃に、この本に出会っていたのなら…」というのが、私が本書を読んで最初に思った率直な感想である。私が研修医の頃は、まだシステマティックレビューやメタアナリシスといった統計解析手法が出始めたばかりで、医学統計や医学論文の読み方に関する書籍自体が少なかったことは確かだが。
　そして月日が経ち、私も医師としての経験を少しは積み、クリニカルクエスチョンをもとに自分で臨床研究の実施計画書を準備するようになった。主要評価項目設定の意義やサンプルサイズの決定などについて、先輩医師から教えてもらったり、似たような論文を引っ張り出して見様見真似で作成したりしていた時の苦労を思うと、どれだけ無駄な時間を費やしたことか、と愕然とする次第である。

＃書評：まるごとアトピー—アトピー性皮膚炎の病態から最新薬剤、患者コミュニケーションまで

著者：市原真

ページ範囲：P.215 - P.215

　『まるごとアトピー』を読んだ。読後感は「全クリ」に近い。単にボスを倒してエンディングを見た時の感動にとどまらず、サブエピ、やりこみ要素、追加DLCなどを含め、ゲームソフトの全コンテンツをコンプリートした時のそれだ。『ファイナルファンタジーX-2（FFX-2）』に喩えると、ティーダが生き返るトゥルーエンディングまで見た時の気持ち。われながらわかりやすい喩えだ。
　本書は、きわめて医学書院らしい本である。網羅性がそうとう高い。アトピーという一大ジャンルの隅から隅まで触れられていることに感心する。ちなみにみなさまは、「アトピーの教科書」と聞いて、何が書いてあると予想されますか？　ぱっと思いつくのは、「診断」「治療」「基礎医学」あたりですよね。本書には……皮膚の正常組織構造、アトピー研究の歴史、小児アトピーの位置づけに始まり、アトピーの鑑別診断、アトピー基礎医学から病態を解明し、標的分子をハイライトし、次々とアップデートされる最新薬剤の薬理と使用のコツを流れるように説明し、ナローバンドUVB、漢方（秀逸！）、ジェネリック（基材に関する注意点は仰天したし納得）までカヴァー。プロアクティブ療法、タイトコントロール、患者や家族に対する生活指導や医療行動経済学、SNSにおける医療情報の扱い方まで。ほんとうに高い分解能で総ざらい。心意気は豪胆、仕かけは繊細である。

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ページ範囲：P.136 - P.137

『総合診療』編集方針

ページ範囲：P.132 - P.132

　1991年に創刊した弊誌は、2015年に『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。その後も高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされています。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、2017年にリニューアルをいたしました。本誌は、今後も下記の「編集方針」のもと、既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。
2018年1月　　『総合診療』編集委員会

読者アンケート

ページ範囲：P.245 - P.245

『総合診療』バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.246 - P.247

お得な年間購読のご案内

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次号予告

ページ範囲：P.249 - P.250

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