総合診療33巻4号 | 医学書院_医療情報サービス

特集救急対応ドリル—外来から在宅までの60問！

扉

著者：藤沼康樹 , 徳田安春 , 山中克郎 , 片岡仁美

ページ範囲：P.406 - P.407

総合診療やプライマリ・ケアの現場では、救急対応が必要な患者さんが多く、いつどんな時も適切な診断・治療・マネジメントを行うことが求められます。
本特集では、ERのみならず、一般外来や在宅におけるさまざまなコンテキストの問題を散りばめながら、総合診療やプライマリ・ケア医が身につけておくべき「救急対応の実践的かつ必須知識の習得」を目指し、第一線の先生方のお力添えをいただいて「全60問」の救急対応ドリルを作成しました。
本ドリルで読者の皆さんが楽しく学びながら、また自身のウィークポイントにも気づいて必須知識を習得でき、さらには明日からの現場実践に役立てば幸いです。
それではドリルを始めましょう！

問題：Q1〜Q60

著者：大國皓平 , 樋口真司 , 山中克郎 , 宗像慧太 , 柴田恵多 , 佐藤萌子 , 西村勝治 , 神野定男 , 湊しおり , 高橋平安彦 , 原田芳巳 , 伊藤涼 , 友田義崇 , 粟屋幸一 , 堀井聡 , 藤原英晃 , 本多寛之 , 大西秀樹 , 藤原靖士 , 北川正史 , 田直子 , 山田万里央 , 北野夕佳 , 西山充 , 百武美沙 , 鈴木康平 , 田邊克幸 , 原田亮 , 矢野裕之 , 金城光代 , 本村悠馬 , 福岡秀規 , 土肥栄祐 , 石岡みさき , 田中厚 , 植田育也 , 安達彩織 , 融衆太 , 内原俊記 , 木野村賢 , 長谷川功 , 山野井友昭 , 那須淳一郎

ページ範囲：P.408 - P.428

Q01 38歳、女性。半年前から動悸、倦怠感、発汗、体重減少を自覚していたが、特に医療機関を受診していなかった。来院前日から咳嗽、咽頭痛、鼻水が出現し、来院当日には38.6℃の発熱、体動困難、傾眠のため救急搬送となった。意識レベルはGCS（Glasgow Coma Scale）E3V5M6、バイタルサインは血圧164/80 mmHg、脈拍数146回/分不整、呼吸数25回/分、SpO₂ 92％（室内気）であった。身体所見では甲状腺の腫大、両肺底部の呼吸音減弱、下腿浮腫を認める。
本疾患に対して不適切なマネジメントはどれか？　1つ選べ
ⓐ 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を投与する　ⓒ ヨウ化カリウムを投与する
ⓑ β遮断薬を投与する　ⓓ グルココルチコイドを投与する
答え
解答はp.430 ☞
（出題：大國皓平）
難易度
★

解答：A1〜A60

著者：大國皓平 , 樋口真司 , 山中克郎 , 宗像慧太 , 柴田恵多 , 佐藤萌子 , 西村勝治 , 神野定男 , 湊しおり , 高橋平安彦 , 原田芳巳 , 伊藤涼 , 友田義崇 , 粟屋幸一 , 堀井聡 , 藤原英晃 , 本多寛之 , 大西秀樹 , 藤原靖士 , 北川正史 , 田直子 , 山田万里央 , 北野夕佳 , 西山充 , 百武美沙 , 鈴木康平 , 田邊克幸 , 原田亮 , 矢野裕之 , 金城光代 , 本村悠馬 , 福岡秀規 , 土肥栄祐 , 石岡みさき , 田中厚 , 植田育也 , 安達彩織 , 融衆太 , 内原俊記 , 木野村賢 , 長谷川功 , 山野井友昭 , 那須淳一郎

ページ範囲：P.430 - P.463

問題「Q1〜Q60解答」

Editorial

『総合診療』編集委員会が贈るドリル特集！—いつでもどこでもスキマ時間でも、ドリルで楽しく救急スキルをブラッシュアップ！

著者：藤沼康樹 , 徳田安春 , 山中克郎 , 片岡仁美

ページ範囲：P.404 - P.405

現場のプロフェッショナルは、完全に身についた知識や技術の発動は、いちいち意識せず使いこなすことができる。いわば自動化している。しかし、仕事をしている時に、予期していなかったこと、驚きに必ず出合うものである。それが現場というものだ。
　私達がそうした想定外の驚きに出合った時、調べたり、人に聞いたり、昔の経験を思い出したりして、なんとかその場を切り抜けることを試みるだろう。むろん切り抜けることができず、仕事が頓挫することもあるかもしれない。なんとかその場を凌いだあと、ただホッとするのではなく、少し間を置いてから、「あの驚きは何だったんだろう？」という課題を立てて振り返る時間を持とうとするのが、プロフェッショナルといえる。文献を調べたり、スタッフや同僚とディスカッションしたりして、今後の教訓を引き出し、それを自分のレパートリーに加えることができれば、私達は一歩成長することになる。仕事のスキルがアップするのだ。

ゲストライブ〜Improvisation〜・22【特別“読書”会】

マニュアルを置いて“臨床小説”を読もう—論文では表せない「臨床医」の思考や姿勢

著者：古関麻衣子 , 國松淳和 , 玉井道裕

ページ範囲：P.387 - P.397

　國松氏による本誌連載「臨床小説—後悔しない医者」が、前号で最終回を迎えた。2020年4月号から3年間、全35回にわたって描かれたのは「10症例」。時にタイムリープが起こり、患者が亡くなるに至った“分岐点”に戻って、診療がリブートされた。耳で異常を聞き分け、目で検体を見て診断できる臨床医も登場した。しかし、これらは荒唐無稽な能力なのか？　そもそも、なぜに医学雑誌で“SF小説”を!?　「臨床」を物語として書くこと・読むことの効能を、筆者とともに語り合う“読書会”を行った。

臨床医のためのライフハック│限りある時間を有効に使う仕事術・1【新連載】

—「ビジョン」と「時間管理」の原則—限られた時間を有効に使って“医師人生”をハックするには？

著者：中島啓

ページ範囲：P.476 - P.479

時間がない！　臨床医の仕事は診療だけにあらず、事務、教育、自己学習、研究、学会発表、情報発信、所属組織の運営などなど、尽きることはありません。もちろんプライベートの生活もあり、「時間不足」は臨床医の永遠の課題です。では、一度きりの“医師人生”の限られた時間を、どう有効に使うのか？筆者が培ってきた「ライフハック（仕事術）」のすべてを、余すところなく開陳します。

ジェネラリストに必要なご遺体の診断学・1【新連載】

「死んだら終わり」じゃありません！

著者：森田沙斗武

ページ範囲：P.480 - P.484

Case
患者：80歳、男性
既往歴：高血圧、2型糖尿病
病歴：以前から生活習慣病に対してかかりつけ医で治療されており、おおむねコントロール良好であった。ADLも自立しており、夫婦2人暮らしで介護サービスなども受けていなかった。今回、発熱を契機に外来受診され、胸部X線で肺炎を疑う陰影を認め、緊急入院となった。
　発熱を認めるも呼吸状態が安定していることからモニター装着などは行わず、入院1日目から抗菌薬を開始。喀痰検査などで菌は検出されず、起因菌は同定できなかったが、速やかに解熱し全身状態が改善したことから、退院の検討を行っていた。入院5日目朝に訪室したところ、ベッド上で心肺停止となっているのを発見し、救急救命処置を行うも蘇生しなかった。病棟に不審者の出入りはなく、他者の介入も疑われなかった。高齢であることから、死因を「虚血性心疾患」として死亡診断書を作成した。
　妻に説明を行い、いったんは納得され死亡退院となったが、後日改めて息子夫婦が来院し、「納得できない」「入院中の投薬や管理不十分が原因の医療事故ではないか」と激怒された。弁明するも、明確な根拠を提示できないため、押し問答となった。遺族が弁護士に相談するも、最終的に医療訴訟には発展しなかったが、後味の悪いものとなった。

What's your diagnosis?[244]

逆立ちした猛獣の100万ボルト〜！！

著者：猪飼浩樹 , 酒見英太

ページ範囲：P.400 - P.403

病歴
患者：50代、男性
主訴：間欠的軟便、倦怠感
現病歴：受診10年前にATL（成人T細胞白血病）に対し、放射線療法、化学療法、骨髄移植を受けて完治した。3年前に1週間程度の頻回の軟便を認めたため近医総合病院を受診したところ、原因不明の急性腎不全と診断され、計3回血液透析を受けたことがある。その後は透析を必要とせず経過していた。1週間前から感冒症状（咳嗽、喀痰、咽頭痛）と共に軟便が続き、当日、元気がなくぐったりしているとのことで、同僚に連れられ救急外来を受診した。
　軟便についての詳細は以下の通り。6年前から便の性状の変化を認めた。時に薄茶色水様便もあるが、基本1日4〜5回程度の便意を伴う泥状便であった。1カ月の間に、連続して1週間程度軟便を認める時期と、普通便が出る3週間を繰り返していた。食事の種類による下痢の増悪・寛解には気づいていない。血便および黒色便は経過中認めたことはない。夜間下痢のため目が覚めてしまうこともなかった。来院1週間前までは普通便が出ていたが、ここ1週間は軟便が再発しており、腹圧をかけなくても軟便は出てしまう。
陰性所見：悪寒・発熱、寝汗、悪心・嘔吐、腹痛、背部痛、頻尿・残尿感、尿量減少、皮疹、火照り、瘙痒感、筋肉痛・関節痛、筋力低下・感覚異常、浮腫、立ち眩み
生活歴：九州出身、独身。運送業に従事。喫煙なし、機会飲酒のみ
既往歴：高尿酸血症、脂質異常症
内服薬：アロプリノール100 mg×2/日、アトルバスタチン10 mg
家族歴：特記事項なし

【エッセイ】アスクレピオスの杖—想い出の診療録・36

最期の1週間

著者：松下芳雄

ページ範囲：P.465 - P.465

本連載は、毎月替わる著者が、これまでの診療で心に残る患者さんとの出会いや、人生を変えた出来事を、エッセイにまとめてお届けします。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！医学と日常の狭間で｜患者さんからの素朴な質問にどう答える？・37

寝る子は育つ

著者：上田剛士

ページ範囲：P.485 - P.487

患者さんからのふとした質問に答えられないことはないでしょうか？　素朴な疑問ほど回答が難しいものはありませんが、新たな気づきをもたらす良問も多いのではないでしょうか？　本連載では素朴な疑問に、文献的根拠を提示しながらお答えします！

患者さんには言えない!? 医者のコッソリ養生法・16

「やる気」と「集中力」を最大に引き出す生活とは？❷

著者：須田万勢

ページ範囲：P.489 - P.491

　“プチ不健康”を放置してきたツケで弱っていた貝原先生。突然現れた医神アスクレピオス（自称ピオちゃん）に半ば強制的に弟子入りさせられ、養生で健康を取り戻す方法をしぶしぶ学ぶうち、身体も心も少しずつ変わってきた。「風邪」「肩こり」「肥満」「お酒」「睡眠」に続き、これまた苦手な「集中力」をアップする方法を伝授されたのだが…。

臨床教育お悩み相談室｜どうする!?サロン・4

舞い上がれ！　研修医のモチベーション

著者：佐田竜一 , 木村武司 , 長野広之

ページ範囲：P.492 - P.496

今月のお悩み
私は病院勤務の内科指導医（卒後7年目）です。眼科や皮膚科へ進むことが決まっているような研修医に「どう教えたらよいか？」と悩んでいます。興味をもってもらえなかったり、眼科医や皮膚科医になるので不要！　と言わんばかりに我流を通されたり、短いローテーションでは指導が難しいと感じています。このあたり、意識・工夫はされているでしょうか？　それとも研修医の進路希望はいったんさておき、画一的な指導をしていますか？
［ペンネーム：matatabi］

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・75

若年男性の倦怠感

著者：上原里依 , 平良翔吾 , 徳田安春

ページ範囲：P.497 - P.500

CASE
患者：39歳、男性、ダンサー。
主訴：全身倦怠感、関節痛。
既往歴：特になし。
家族歴：特記事項なし。
内服歴：定期内服なし。輸血歴：なし。
飲酒歴：ワイン1杯 /月。喫煙歴：なし。
その他：ピアスなし、刺青なし。
現病歴：受診4週間ほど前から倦怠感を自覚するようになった。しかし、日常的に体を動かす職業で、過労によるものだと思い様子をみていた。次第に疲労感が強くなり、全身の関節のこわばりを自覚するようになった。症状は特に朝方や、安静からの動き出し始めに強かった。その後、事務作業ですら臥位でないとできないほど症状の悪化を認め、近医を受診して、精査目的に当院を紹介受診した。
　当院受診時には症状はピークを越えて改善傾向にあり、軽度の倦怠感のみ持続していた。経過中に発熱や呼吸器症状、消化器症状は認めなかった。

投稿 GM Clinical Pictures

急速な体重減少に伴う肝障害

著者：眞田雄市 , 吉村寛志

ページ範囲：P.466 - P.468

CASE
患者：70歳、女性。
主訴：全身倦怠感。
既往歴：食道癌に対し、食道亜全摘術（10年前）。
飲酒歴：なし
喫煙歴：20本/日×35年間。15年前から禁煙。
現病歴：受診3カ月前から食事量低下を認め、健常時の1/4未満となった。3カ月で6 kgの体重減少を認め体動困難となり、当院を受診した。
身体所見（異常）：身長155 cm、体重37 kg、BMI 15.4 kg/m²。四肢筋萎縮著明、両側下腿浮腫軽度。
血液生化学所見：Hb 12.5 g/dL、WBC 6,700/μL（Lym 13％）、Alb 2.3 g/dL、CPK 107 IU/L、LDH 345 IU/L、AST 91 IU/L、ALT 39 IU/L、T-Chol 179 mg/dL、TG 84 mg/dL、BUN 7.7 mg/dL、Cr 0.4 mg/dL、Glu 112 mg/dL、P 2.9 mg/dL、アンモニア＜10μg/L、CRP 0.64 mg/dL、プレアルブミン12.2 mg/dL、鉄67μg/dL、レチノール結合蛋白1.7 mg/dL、トランスフェリン84 mg//dL、インスリン2.6μU/mL。
上・下部消化器内視鏡検査：局所病変認めず。
図1に、腹部CT所見（Ⓐ）：（受診1カ月前、受診日、入院1週間後）と肝生検所見（ⒷがHE染色、ⒸがPAS染色）を示す。

＃総合診療

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.429 - P.429

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.463 - P.463

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.470 - P.471

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.472 - P.473

＃編集部に届いた執筆者関連本

ページ範囲：P.473 - P.473

＃書評：子どもの「痛み」がわかる本—はじめて学ぶ慢性痛診療

著者：余谷暢之

ページ範囲：P.474 - P.474

　子どもの痛みは、歴史的に過小評価されてきました。そのなかで、多くの研究者たちが子どもの痛みについてのエビデンスを積み重ね、「子どもはむしろ痛みを感じやすい」ことが明らかになりました。その結果、諸外国では子どもへの痛みの対応が丁寧に実践されていますが、わが国においては十分に対処されているとは言えない状況があります。著者である加藤実先生は、子どもの痛みに真摯に向き合い、丁寧に臨床を重ねられ、さまざまな学会でその重要性を訴えてこられました。その集大成が、本書であると思います。
　本書で紹介されている「慢性痛」は、急性痛とは異なるアプローチが必要となりますが、そもそも小児領域では急性痛・慢性痛という概念すら十分に浸透していない状況です。慢性痛は、心理的苦痛や社会的影響を伴い、子どもたちの生活の質に深刻な影響を及ぼす可能性があり、「生物・心理・社会的（biopsychosocial）アプローチ」が必要となります。3〜4人に1人が経験するとされ決して稀ではない慢性痛は、小児プライマリ・ケア診療においても重要な領域ですが、体系立てて学ぶ機会が少なく、本書の役割は大きいと言えます。

＃書評：問題解決型救急初期診療第3版

著者：増井伸高

ページ範囲：P.475 - P.475

何を指標に選ぶか？
　2020年代以降は、救急のマニュアル本が非常に充実しています。研修医は、数十冊以上のなかからどれを買うか迷ってしまうでしょう。上級医だって、オススメ本を知る必要があります。数あるマニュアル本から、みなさんは何を指標に選んでいますか？
　「先輩研修医に聞く」「書店で読み比べる」「Amazonの★の数」…。いずれも悪くありません。しかし、私のオススメは、「増刷数の多いものを選ぶ」という戦略です。

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ページ範囲：P.398 - P.399

読者アンケート

ページ範囲：P.501 - P.501

『総合診療』バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.502 - P.503

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