総合診療33巻6号 | 医学書院_医療情報サービス

特集知っておくべき！モノクロな薬たち（注：モノクローナル抗体の話ですよ〜）

扉

著者：徳田安春

ページ範囲：P.642 - P.643

本特集タイトルの“モノクロ”とは白黒ではなく、モノクローナルの意味である。現在多数のモノクローナル抗体薬が臨床活用されている。免疫チェックポイント阻害薬、新しい抗腫瘍薬、自己免疫疾患の治療薬、新型コロナの抗体薬等々、現場ではすでに“あるある”状態である。本特集ではモノクローナル抗体薬について、臨床医として知っておくべき知識をまとめて提供したい。
現在、モノクローナル抗体薬は世界で100品目以上が承認されている。また、2018年の世界の医薬品売上上位10品目のうち、モノクローナル抗体薬は4品目にも及ぶ。癌や炎症性疾患の治療薬への適用例が多いため、本特集では第1部の「非腫瘍性パート」に加えて、第2部で「腫瘍性パート」についても紹介したい。

今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題

ページ範囲：P.712 - P.713

本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

【総論】

モノクローナル抗体の歴史と作製方法

著者：和氣秀徳

ページ範囲：P.644 - P.649

抗体医薬品開発の歴史
　抗体は動物が抗原に曝露されることで産生される蛋白質であり、その抗原に対して特異的に結合する性質を有している（図1）。この産生された抗体は、抗原のさまざまな部位（エピトープ）を認識する抗体の混合物であり、“ポリクローナル抗体”と呼ばれる。医薬品の品質管理の観点から、製品の安定性や均質性が求められるが、さまざまなエピトープを認識する抗体の混合物であるポリクローナル抗体は上記の条件を十分に満たすことができず、医薬品として用いるには問題が多かった。
　しかしながら、1975年にG. KöhlerとC. Milsteinにより、同一のアミノ酸配列を持つ抗体を取得できるモノクローナル抗体作成技術が示されて以降、比較的均質な抗体を産生できるようになり、抗体医薬品開発の道が開かれることとなった^1）。この技術は、1963年にY. Okadaらによって発見された細胞融合技術を利用して、抗原を免疫したマウスの脾臓より分離した抗体産生細胞とミエローマ細胞を融合し、抗体産生細胞を不死化した後、1つの細胞に単離し、その細胞1個から細胞を増やすことで、単一の抗体をほぼ無限に増やすことのできる手法である。この技術により、医薬品に求められる品質の安定性を保ち、大量生産を行うことが可能となった。

【第1部　あなたもよく使うモノクロな薬たち（非腫瘍性疾患）】

❶関節リウマチに使用するモノクローナル抗体—インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ、セルトリズマブペゴル、インフリキシマブとアダリムマブのバイオシミラー、トシリズマブ、サリルマブ

著者：蓑田正祐

ページ範囲：P.650 - P.655

CASE 1
患者：56歳、女性。受診4カ月前、両手指中心に関節痛を自覚し、関節リウマチを疑われて紹介受診し、Disease Activity Score 28［DAS 28（ESR）］が5.34と、高疾患活動性の関節リウマチと診断される。
　B型ならびにC型肝炎ウイルスの既感染でないことを確認し、メトトレキサート（methotrexate：MTX、メトトレキセート^®）の内服開始。その後増量するも、依然として高疾患活動性であり、MTXに加え、インフリキシマブ（レミケード^®）を導入する方針となった。リンパ球数・IgG潜在性結核の有無を、病歴、胸部画像、QuantiFERON^®で評価した後、レミケード^®投与を開始した。その後、疾患活動性は低下して寛解に至り、以後8週間隔投与で低疾患活動性から寛解を維持している。

❷気管支喘息に使用するモノクローナル抗体—オマリズマブ、メポリズマブ、ベンラリズマブ、デュピルマブ、テゼペルマブ

著者：飯倉元保

ページ範囲：P.656 - P.659

CASE
メポリズマブにより大笑いが可能になった気管支喘息の1例
患者：49歳、女性。44歳時に乾性咳嗽を継続し、気管支喘息と診断される。47歳時に好酸球性肺炎、好酸球性中耳炎による難聴、好酸球性副鼻腔炎による鼻閉などで入院加療した。以後はステロイド薬の内服が必須の状況であった。49歳時に年に3回の喘息発作が出現し、プレドニゾロン5 mg内服下でも好酸球数が607/μLと上昇して、メポリズマブ投与を開始した。その後、咳は減少し、早朝中途覚醒もなくなり、喘息発作も年間0回となって、ステロイド薬も中止できた。最も印象的だったのは、本患者が「今までは笑うと咳込むから大笑いできなかったけど、注射の薬を始めてから大笑いができるようになったの！」と満面の笑みで返答されたことであった。

❸多発性硬化症および視神経脊髄炎スペクトラム障害に使用するモノクローナル抗体—ナタリズマブ、サトラリズマブ、イネビリズマブ

著者：新野正明 , 宮﨑雄生

ページ範囲：P.660 - P.663

CASE
ナタリズマブにより疾患活動性を抑制できた多発性硬化症の1例
患者：20代、女性。10代後半で発症、20代はじめに多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）と診断。診断時MRI検査で多数の病変をすでに認め、経過も再発回数が多いと思われたため、診断後すぐにインターフェロン製剤を開始した。しかし、再発やMRI検査での活動性病変を抑制できなかったため、患者と相談の結果、ナタリズマブに変更。MSの疾患活動性（再発およびMRI検出病変の増悪）は完全に抑制でき、安定した状態を保つことができた。

❹高コレステロール血症に使用するモノクローナル抗体—エボロクマブ

著者：岡﨑啓明

ページ範囲：P.664 - P.669

CASE
患者：46歳現在まで未治療の高LDL-C血症患者。母親に高コレステロール血症と59歳での心筋梗塞あり。社会人となり、ほぼ毎年、健康診断で高LDL-C血症を指摘されていたが、卵の食べ過ぎに気をつけるようにと言われた程度で、特に内服処方などは受けていなかった。今年の健診では、TC 442 mg/dL、HDL-C 52 mg/dL、TG 153 mg/dL、LDL-C 359 mg/dL。アキレス腱肥厚が著明のため、皮膚科受診時に家族性高コレステロール血症を疑われ、内科紹介となった。喫煙歴（20本/日×27年）がある。糖尿病・慢性腎臓病・高血圧症・動脈硬化性疾患の合併はないが、耐糖能異常（BG 113 mg/dL、HbA1c 6.1％）がある。リポ蛋白（a）高値ではないが、頸動脈超音波検査でIMT（intima media thickness）が最大1.2 mmあり、著明なアキレス腱肥厚（X線検査で最大18.1 mm）を認めている。
臨床経過：診断基準（表1）^1）から家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia：FH）と診断し、少なくともLDL-C＜100 mg/dLを目標に、ロスバスタチン20 mg（追加後cLDL-C 183 mg/dL）、エゼチミブ10 mg（追加後cLDL-C 130 mg/dL）、コレスチミド3,000 mg（追加後cLDL-C 113 mg/dL）、PCSK9（プロ蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型）阻害薬［現在はレパーサ^®（140 mg）を2週に1回］（追加後cLDL-C 50 mg/dL）。
症例から学んだこと：典型例のFHヘテロ接合体である。未治療時LDL-C高値、アキレス腱肥厚、家族歴のある際には、診断基準に則り診断を進め、見逃さないことが大切である。本CASEはFHのため、LDL-C管理目標値は少なくとも100 mg/dL未満となる。「重症FH」^2）にも該当するため、リスクがさらに高い症例としてLDL-C管理目標値70 mg/dL未満も考慮するとよいと思われる。PCSK9阻害薬も含めた強力な脂質低下療法が有用と考えられた。

❺骨粗鬆症・骨軟化症に使用するモノクローナル抗体—デノスマブ、ロモソズマブ、ブロスマブ

著者：田中健一 , 岡田洋右 , 田中良哉

ページ範囲：P.670 - P.673

CASE
原発性副甲状腺機能亢進症術後の閉経後骨粗鬆症に対し、ロモソズマブが有用であった1例
患者：60歳、女性。57歳時に原発性副甲状腺機能亢進症と診断され、副甲状腺腫瘍に対し外科的切除された。術前の骨密度Tスコアは腰椎（L1〜4）：-4.6、大腿骨頸部（FN）：-3.9と著明に低値であったが、1年後の骨密度変化率はL1〜4：＋12.6％、FN：＋10.6％と上昇した。しかし、術後2年目の前年比骨密度変化率はL1〜4：＋1.9％、FN：-0.6％と改善が乏しく、閉経後骨粗鬆症の影響と考えられた。骨折の危険性の高い骨粗鬆症に対してロモソズマブを12カ月使用したところ、前年比骨密度変化率はL1〜4：＋22.9％（Tスコア-2.5）、FN：＋14.8％（Tスコア-3.1）と著明に上昇した。その後はデノスマブに変更して治療を継続している。

❻片頭痛に使用するモノクローナル抗体—ガルカネズマブ、フレマネズマブ、エレヌマブ

著者：稲福徹也

ページ範囲：P.674 - P.677

CASE
ガルカネズマブにより人生が激変した慢性片頭痛の1例
患者：40代、女性。中学生頃から繰り返し頭痛があり市販薬で対処していた。5年前に頭部MRIを撮影したが異常はなく、2年前にA医院（頭痛専門医）を受診し「慢性片頭痛・薬剤の使用過多による頭痛」^1）と診断された。片頭痛予防薬であるバルプロ酸（デパケン^®）200 mg 1錠/就寝前が開始され、頭痛日数は月に15日→10日以下に減少していた。しかし2カ月前より仕事が多忙になり、連日スマトリプタン50 mgを使用するようになった。担当医より最近発売されたCGRP（calcitonin gene-related peptide）抗体製剤を紹介され、藁にもすがる思いで開始した。ガルカネズマブ（エムガルティ^®）120 mgオートインジェクター2筒を皮下注射したところ、1週間目から「頭のスッキリ感が違う。パソコン作業も進む。自宅でも横になることなく、娘とも会話ができるようになり人生が変わった」と外来受診時に話された。

❼血液疾患・凝固異常に使用するモノクローナル抗体—エクリズマブ、ラブリズマブ、イダルシズマブ、エミシズマブ

著者：萩原將太郎 , 吉永健太郎

ページ範囲：P.678 - P.682

CASE
エクリズマブとラブリズマブにより長期間症状が安定している発作性夜間血色素尿症の1例
患者：40代、男性。8年前に健康診断で貧血とビリルビンの上昇を指摘され、発作性夜間血色素尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria : PNH）と診断された。労作時の倦怠感、朝の黒色尿を自覚し、次第に腹痛や食事の際の飲み込みづらさなどが出現した。LDH上昇と貧血が進行し、輸血が必要な状態になった。またDダイマー上昇を認めたことから、エクリズマブを開始した。症状は軽減し輸血依存から離脱でき、Dダイマーも正常化した。しかし2週ごとの点滴静注のために有給休暇を取得する必要があり、徐々に勤務先との調整が困難になってきた。そのため長時間作用型の補体阻害薬であるラブリズマブに変更して、8週ごとに投与したところ、通院の負担が大幅に軽くなり、症状も安定している。

【第2部　これは知っておきたい！モノクロな薬たち（腫瘍性疾患）】

❶免疫療法に使用されるモノクローナル抗体—ニボルマブ、ペムブロリズマブ、セミプリマブ、デュルバルマブ、アベルマブ、アテゾリズマブ、イピリムマブ、トレメリムマブ

著者：峯村信嘉

ページ範囲：P.684 - P.689

CASE
ニボルマブにより複数のirAEをきたした進行胃がん患者の1例
患者：69歳、男性。進行胃がん（手術不能、肝転移あり、ステージⅣB）に対して、202×年1月からニボルマブによる治療（化学療法との併用）が開始された。202×年7月4日から発熱、倦怠感、食思不振および下痢が出現した。それまで自炊していたが、上述の症状出現後は易疲労が強く台所に立つのも困難となり、アイスクリームとジュースのみの摂取となった。5日ほどで熱は下がったものの、倦怠感、食思不振、下痢に加えて腰背部痛、四肢筋痛も出現したため、7月19日に入院・精査の運びとなった。主要な鑑別疾患として❶原病（胃がん）進展、❷感染症、❸ニボルマブの副作用［免疫関連有害事象（immune-related adverse events : irAE）］、❹殺細胞性抗がん薬の副作用、❺上記いずれとも無関係な病態の5つのカテゴリーを挙げて検索が進められた。❸としてirAE筋炎、重症筋無力症、下垂体炎、腸炎の可能性があったが、血清コルチゾール0.17μg/dL、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）＜1.5 pg/mLと有意に低値であったことより、irAE下垂体炎の可能性が最も高いと考えられた。ホルモン補充療法の開始後、各種症状（下痢を含む）の劇的な軽快を認めた。その後行われた負荷試験にて、ニボルマブ誘発性ACTH単独欠損症の診断確定に至った。
　202×年7月27日から、頻回の水様便が出現した。Clostridioides difficile感染症などを除外しつつもirAE腸炎が最も疑われたため、下部消化管内視鏡検査が行われた。肉眼的には正常粘膜から一部浮腫状であったが、いずれの生検部位からも中等度の炎症細胞浸潤を伴う病変を広範囲に認め、ニボルマブ誘発性腸炎に矛盾しない所見であった。高用量ステロイド療法（プレドニゾロン1 mg/kg）によって、下痢・腸炎症状の速やかな改善を認めた。

❷EGFR腫瘍に使用されるモノクローナル抗体—セツキシマブ、パニツムマブ、ネシツムマブ、セツキシマブサロタロカン

著者：佐藤浩昭

ページ範囲：P.690 - P.693

CASE
患者：50歳台、男性。重喫煙歴があり、検診のため受診した際に、右肺に進行扁平上皮癌および両肺に多数の転移があることが判明した。免疫チェックポイント阻害薬を含む化学療法を実施し、病巣の縮小が確認された。しかし半年経過時点で、原発巣および転移病巣の再増大が確認された。全身状態は良好で、体重減少もない。肺に線維化病変はなく、肝腎機能も正常範囲内だった。抗腫瘍薬のシスプラチンとゲムシタビンとの併用で、ネシツムマブの投与を開始した。ネシツムマブの投与でinfusion reactionはなく、電解質異常についても十分注意して経過観察中である。

❸乳がんに使用されるモノクローナル抗体—トラスツズマブ、ペルツズマブ、トラスツズマブエムタンシン、トラスツズマブデルクステカン

著者：金子貴大 , 清水千佳子

ページ範囲：P.694 - P.698

CASE
トラスツズマブ、ペルツズマブによって心不全をきたした1例
患者：50代、女性。HER2陽性転移性乳がんと診断され、第一選択でのパクリタキセル＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ併用療法が開始された。開始前の心エコーでの左室収縮率（LVEF）は60％であった。治療開始後、腫瘍は縮小傾向だった。しかし治療開始6コース目（4カ月後）頃から起坐呼吸が出現し、LVEF 30％と胸水貯留を認め、うっ血性心不全と診断された。スピロノラクトン25 mg/日、フロセミド20 mg/日、ビソプロロール2.5 mg/日、ロサルタンカリウム25 mg/日が開始され、症状は改善し、治療開始1カ月後のLVEFも45％となった。その間、抗HER2薬は中断せざるをえず、中断中に転移巣の増大が見られた。心機能が正常下限の状況で抗HER2薬を再開するのはリスクが高いと判断し、本人と相談のうえでカペシタビン単剤での化学療法を行う方針となった。

❹リンパ腫に使用されるモノクローナル抗体—リツキシマブ、オビヌツズマブ、モガムリズマブ、ポラツズマブべドチン、ブレンツキシマブべドチン

著者：名藤佑真 , 山口素子

ページ範囲：P.699 - P.702

CASE
R-CHOP療法後に再発したびまん性大細胞型B細胞リンパ腫の1例
患者：70代、男性。2年前に右頸部リンパ節生検により、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）と診断された。R-CHOP（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）療法6コース後のPET-CT検査で代謝的完全奏効を達成し、外来経過観察となっていた。治療後は有害事象として両手指の遠位指節間（DIP）関節より末梢のしびれが残存したが、日常生活に支障はなかった。1カ月前から全身倦怠感があり、左頸部リンパ節腫脹に気づき、定期外受診した。左頸部リンパ節生検により、DLBCL再発と診断された。Pola-BR（ポラツズマブべドチン、ベンダムスチン、リツキシマブ）療法を開始後、左頸部リンパ節腫脹は軽快傾向となった。今後、末梢神経障害などの有害事象の増悪に注意しながら、Pola-BR療法を計6コース行う予定である。

❺骨髄腫に使用されるモノクローナル抗体—エロツズマブ、ダラツムマブ、イサツキシマブ

著者：角南一貴

ページ範囲：P.703 - P.707

CASE
イサツキシマブにより劇的に病状が改善した骨髄腫の1例
患者：60代、女性。40代に骨髄腫を発症し、自家移植、プロテアソーム阻害薬、免疫調節薬などを使用し、病状は一進一退を繰り返していたが、ついにM蛋白の増加、汎血球減少の進行および骨病変の増悪などがみられ、病状が進行してきた。次の治療としてイサツキシマブ単剤療法（20 mg/kg）を施行した。初回開始時にはグレード2程度のinfusion reactionがみられたが、アセトアミノフェンおよびヒドロコルチゾンの投与で軽快し、次の投与からはinfusion reactionは認められなかった。1サイクル目で発熱性好中球減少を合併したが、イサツキシマブの休薬およびG-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）製剤、抗菌薬の投与にて速やかに改善した。その後はイサツキシマブの投与は継続できており、投与開始1年後では全血算はすべて正常、M蛋白は90％以上の減少という治療効果が得られた。

❻白血病に使用されるモノクローナル抗体—イノツズマブオゾガマイシン、ブリナツモマブ

著者：藤本亜弓

ページ範囲：P.708 - P.711

CASE
ブリナツモマブにより同種造血幹細胞移植が実施できた前駆B細胞急性リンパ性白血病
患者：30代、女性。全身倦怠感、発熱、骨痛を主訴にかかりつけ医を受診。当初は感冒が疑われ、解熱鎮痛薬を内服していたが、症状の改善がなく再受診した。血液検査で末梢血中に芽球を認め、血液内科へ紹介となった。骨髄検査の結果、フィラデルフィア染色体陰性の前駆B細胞急性リンパ性白血病と診断し、多剤併用化学療法での治療を開始した。寛解導入療法後に骨髄検査で完全寛解を確認し、治療経過は良好であったが、その約3カ月後に原病の再発を認めたため、治療をブリナツモマブへ変更。投与開始後2日目に38℃以上の発熱を認めたが、対症療法で対応可能であった。悪寒や血圧低下は生じず、見当識障害やけいれんなどの神経症状も認めなかった。計2サイクル実施し、再度完全寛解となり、臍帯血移植を実施した。移植後の経過は良好で、現在も無病で生存している。

Editorial

イノベーションを重ねて登場した“カラフル”な歴史を持つ薬剤群

著者：徳田安春

ページ範囲：P.633 - P.633

モノクローナル抗体薬の開発では、いくつかのイノベーションがあった。本特集のタイトルは「“モノクロ”な薬たち」としたが、その開発の歴史は実に“カラフル”であった。
　まずはハイブリドーマだ^1）。厳密には複数の細胞が融合してできた融合細胞のことであるが、通常は「B細胞と骨髄腫細胞の融合細胞」を指すことが多く、モノクローナル抗体を産生させることができる。この場合、融合剤を用いて強制的に融合させる手法が一般的である。1975年にKöhlerとMilsteinによって開発されたハイブリドーマにより、純粋なモノクローナル抗体を大量に得ることが可能になった。

What's your diagnosis?[246]

刺されて曲がって

著者：貝田航 , 金森真紀

ページ範囲：P.636 - P.640

病歴
患者：49歳、女性。12年前から日本に在住しているミャンマー人
主訴：多関節痛
現病歴：来院53日前から発熱、咳嗽、左手関節痛、右足関節痛、右下腿後面の疼痛が出現した。近医Aで解熱鎮痛薬の点滴（詳細不明）を使用するも、症状の改善は乏しかった。45日前から左手掌に数mm大の皮疹が見られた。42日前に発熱、咳嗽、左手掌の皮疹は軽快したが、四肢の関節痛は残存していた。41日前に近医Bを受診し、アセトアミノフェン、ロキソプロフェンを処方されるも、症状は改善しなかった。14日前に近医Cを受診し、プレドニゾロン10 mgを処方され、5日間内服したが症状は改善せず、その後も関節痛が残存するため当院を受診した。
ROS（-）：悪寒戦慄、鼻汁、胸痛、腹痛、嘔気・嘔吐、下痢、血便、膀胱刺激症状
既往歴：なし
内服薬：アセトアミノフェン（頓用のみ継続）
アレルギー：なし
嗜好歴：喫煙なし、飲酒なし
海外渡航歴：来院の73〜45日前にミャンマーの実家に帰省

【エッセイ】アスクレピオスの杖—想い出の診療録・38

What can I do for you?

著者：清田雅智

ページ範囲：P.641 - P.641

本連載は、毎月替わる著者が、これまでの診療で心に残る患者さんとの出会いや、人生を変えた出来事を、エッセイにまとめてお届けします。

ジェネラリストに必要なご遺体の診断学・3

生死を分ける「死亡時刻」

著者：森田沙斗武

ページ範囲：P.720 - P.724

Case
患者：75歳、男性。妻と2人暮らし。近隣に長女が住んでおり、日常生活の手助けをしている。遠方に長男が在住するも、関係は疎遠であった。
既往歴：高血圧症、2型糖尿病
病歴：長引く咳と胸痛を主訴に受診し、肺腺がん・がん性胸膜炎と診断。2年間にわたり、化学療法や脳転移に対する放射線療法などを繰り返したが、PS（performance status）4となり、緩和ケアの方針となった。通院にて緩和ケアを行いながら自宅療養をしていたが、呼吸困難感が増強したため、看取り目的にて緊急入院となった。
　意識状態が悪く血圧も低下していたため、家族に集まるように説明を行った。家族が長男に連絡したところ、遠方から向かうため時間がかかるが、看取りには立ち会いたいので、その間は心臓マッサージをしていてほしいと申し出があった。
　入院2日目の午後3時35分に、心電図モニターにて心停止を確認した。長男の来院は翌朝とのことだったので、居合わせた遺族の了承のもと死亡確認をしようとしたが、長男から待ってほしいと連絡があった。翌朝までの心臓マッサージは不可能であることは納得していただいたが、死亡確認は長男を待つこととなった。
　翌朝7時15分に、長男の到着を待って死亡確認。主治医は、死亡時刻を「入院3日目の午前7時15分」としたが、遺族の都合で死亡時刻が変化することに釈然としなかった。

臨床教育お悩み相談室｜どうする!?サロン・6

効果的な「振り返り」とは—振り返ったら何がもらえるの？

著者：佐田竜一 , 木村武司 , 長野広之

ページ範囲：P.726 - P.731

今月のお悩み
卒後9年目の指導医です。専門医制度などで、学習者との「振り返り」を求められることが多いです。ただ、自分自身が専攻医の頃にあまりメリットを感じることがなかったので、指導の際にもあまり行っていません。一般に「振り返り」には、どんな効果があるのでしょうか？　特に、他者と定期的に行う振り返りの効果は、どのようなものですか？
［ペンネーム：つねパパ］

臨床医のためのライフハック│限りある時間を有効に使う仕事術・3

—時間管理—忙しい臨床のなかで「教育」「研究」「自己研鑽」の時間を確保するタイムマネジメント術

著者：中島啓

ページ範囲：P.732 - P.735

時間がない！　臨床医の仕事は診療だけにあらず、事務、教育、自己学習、研究、学会発表、情報発信、所属組織の運営などなど、尽きることはありません。もちろんプライベートの生活もあり、「時間不足」は臨床医の永遠の課題です。では、一度きりの“医師人生”の限られた時間を、どう有効に使うのか？筆者が培ってきた「ライフハック（仕事術）」のすべてを、余すところなく開陳します。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！医学と日常の狭間で｜患者さんからの素朴な質問にどう答える？・39

サウナは身体に良いのですか？

著者：上田剛士

ページ範囲：P.736 - P.740

患者さんからのふとした質問に答えられないことはないでしょうか？　素朴な疑問ほど回答が難しいものはありませんが、新たな気づきをもたらす良問も多いのではないでしょうか？　本連載では素朴な疑問に、文献的根拠を提示しながらお答えします！

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・77

胸水の原因は、胸ではないかもしれない！

著者：中村一希 , 與那嶺尚絵 , 嵩原安彦 , 徳田安春

ページ範囲：P.741 - P.745

CASE
患者：41歳、女性。
現病歴：X-1年に下腹部痛をきっかけに当院産婦人科を受診し、多発子宮筋腫の診断となり通院を継続していた。子宮筋腫は造影MRI検査で悪性所見はなく、経過観察されていた。下腹部痛は月に1〜2回ほど出現し、数日で自然軽快していた。X年11月3日頃から右胸の違和感と呼吸困難感を自覚し、11月8日に近医を受診したところ、胸部X線検査で右胸水が疑われたため当院紹介となった。11月10日に当院内科外来を受診した。最終月経はX年10月末からの1週間。経過中に発熱は認めなかった。
既往歴：多発子宮筋腫。その他、特記すべき既往歴なし。
家族歴：母親が乳がん。
内服歴：サプリメントを含め内服なし。
アレルギー歴：特記事項なし。
生活歴：喫煙歴なし。周囲に喫煙者なし。飲酒は機会飲酒。職業は介護職。未婚で妊娠・出産歴なし。

患者さんには言えない!? 医者のコッソリ養生法・17

「やる気」と「集中力」を最大に引き出す生活とは？❸

著者：須田万勢

ページ範囲：P.746 - P.750

　“プチ不健康”を放置してきたツケで弱っていた貝原先生。突然現れた医神アスクレピオス（自称ピオちゃん）に半ば強制的に弟子入りさせられ、養生で健康を取り戻す方法をしぶしぶ学ぶうち、身体も心も少しずつ変わってきた。「風邪」「肩こり」「肥満」「お酒」「睡眠」に続き、これまた苦手な「集中力」をアップする方法を伝授されることに…。「集中とはどんな状態か（2月号）」「4つの“集中モード”とそれらの切り替え方法（4月号）」に続き、今回は「具体的な集中方法」を学ぶ！

＃総合診療

＃今月の特集関連本❶

ページ範囲：P.655 - P.655

＃今月の特集関連本❷

ページ範囲：P.707 - P.707

＃今月の特集関連本❸

ページ範囲：P.713 - P.713

＃今月の連載関連本

ページ範囲：P.735 - P.735

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.714 - P.715

＃書評：—ジェネラリストのための—がん診療ポケットブック

著者：上田剛士

ページ範囲：P.718 - P.718

この1冊だけでさまざまながんに対応できる
　ジェネラリストにとって心強い味方ができた。『ジェネラリストのためのがん診療ポケットブック』である。2人に1人はがんに罹患し、3人に1人はがんで死亡している時代において、「がん診療」はジェネラリストにとって避けることのできない分野である。患者・社会からのニーズも高く、この分野に臨むことはやりがいがあることは言うまでもない。その一方で、がん診療は壮大な学問であり、ジェネラリストが挑むにはいささかハードルが高かった。本書では、がん診療のメインストリームであろう薬物療法には、あえて深く踏み入らないことで、このハードルを一気に下げた。その代わりに、ジェネラリストが知りたい内容が盛りだくさんとなっており、がん薬物療法を普段行っていないジェネラリストのために特化した1冊である。
　たとえば、がんの予防については患者からの質問も多く、ジェネラリストにとって知らなければならない知識の1つであるが、「がんの19.5％が喫煙による」「適度な運動はがん死亡リスクを5％下げる」などの具体的な記述は患者指導に大いに役立つであろう。また、がんのリスクとなる／リスクを下げる食品にも言及されている。がんを疑う徴候に関しても、たとえばLeser-Trèlat徴候は3〜6カ月以内の急性発症で瘙痒感を伴うことが脂漏性角化症との違いであることなど、臨床的に重要な知識が詰め込まれている。

＃書評：京都ERポケットブック第2版

著者：齊藤裕之

ページ範囲：P.719 - P.719

研修医の“立ち尽くすフェーズ”を乗り越えさせてくれる書
　研修医と一緒にERで診察していると、症状から鑑別診断を考え、初期対応として何を行うべきかがわからずに立ち尽くしている状況を時々見かけます。研修医の成長段階について質的研究を行うと、それは“立ち尽くすフェーズ”と言われ、そう言えば若い頃の私たちもERで何をしたらよいかわからず、立ち尽くしていた時期があったことを思い出します。私たち指導医は、研修医がなぜ立ち尽くしているのだろうかと、彼らが立ち尽くす原因を“鑑別診断”するのですが、「バイタルが変化している患者さんにまずは何をしたらよいかわからない」「主要な症状からどのような疾患を鑑別したらよいかわからない」「疾患は想起できているが、診断を確定するための検査方針がわからない」など、その原因はさまざまです。なかには「何がわからないのかもわからない」といった答えさえも聞かれますが、そういった“立ち尽くすフェーズ”を上手に乗り越えさせてくれるのが、この『京都ERポケットブック』です。救急初期対応の最初のステップは普段どおりの落ち着いた思考でいること。青地に黄色の文字でERと書かれている表紙は、「ええ（E）からリラックス（R）してや」と優しく関西弁で語りかけてくれています。
　本書の内容は、MBAホルダーの荒隆紀先生が執筆しただけあって、さまざまなフレームワークを活用し、臨床現場でカオスになりがちな種々雑多な行動をわかりやすくまとめてあります。患者のファーストタッチから緊急性を察知し呼吸と循環を安定させる「primary survey（初期評価）」、状態を安定させたうえで鑑別診断をあげツボを押さえた問診と身体診察を行う「secondary survey（二次評価）」は、本書を通して一貫した行動目標となっており、私たちも常日頃から研修医への指導や初期対応のセミナーで伝えているメッセージです。実は私たち指導医の行動も、このような型に基づいたシンプルな構成になっていることを、研修医のみなさんに知ってもらえるとうれしいです。「なんだ、いつも同じ原則で動いているだけじゃないか」と気づくことができると、“立ち尽くすフェーズ”の次のフェーズに移行することができます。

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ページ範囲：P.634 - P.635

読者アンケート

ページ範囲：P.716 - P.716

『総合診療』編集方針

ページ範囲：P.752 - P.752

　1991年に創刊した弊誌は、2015年に『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。その後も高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされています。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、2017年にリニューアルをいたしました。本誌は、今後も下記の「編集方針」のもと、既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。
2018年1月　　『総合診療』編集委員会

『総合診療』バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.754 - P.755

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次号予告

ページ範囲：P.757 - P.758

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