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文献詳細

雑誌文献

総合診療33巻6号

2023年06月発行

文献概要

特集 知っておくべき!モノクロな薬たち(注:モノクローナル抗体の話ですよ〜) 【第2部 これは知っておきたい!モノクロな薬たち(腫瘍性疾患)】

❶免疫療法に使用されるモノクローナル抗体—ニボルマブ、ペムブロリズマブ、セミプリマブ、デュルバルマブ、アベルマブ、アテゾリズマブ、イピリムマブ、トレメリムマブ

著者: 峯村信嘉1

所属機関: 1三井記念病院 総合内科

ページ範囲:P.684 - P.689

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CASE
ニボルマブにより複数のirAEをきたした進行胃がん患者の1例
患者:69歳、男性。進行胃がん(手術不能、肝転移あり、ステージⅣB)に対して、202×年1月からニボルマブによる治療(化学療法との併用)が開始された。202×年7月4日から発熱、倦怠感、食思不振および下痢が出現した。それまで自炊していたが、上述の症状出現後は易疲労が強く台所に立つのも困難となり、アイスクリームとジュースのみの摂取となった。5日ほどで熱は下がったものの、倦怠感、食思不振、下痢に加えて腰背部痛、四肢筋痛も出現したため、7月19日に入院・精査の運びとなった。主要な鑑別疾患として❶原病(胃がん)進展、❷感染症、❸ニボルマブの副作用[免疫関連有害事象(immune-related adverse events : irAE)]、❹殺細胞性抗がん薬の副作用、❺上記いずれとも無関係な病態の5つのカテゴリーを挙げて検索が進められた。❸としてirAE筋炎、重症筋無力症、下垂体炎、腸炎の可能性があったが、血清コルチゾール0.17μg/dL、副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)<1.5 pg/mLと有意に低値であったことより、irAE下垂体炎の可能性が最も高いと考えられた。ホルモン補充療法の開始後、各種症状(下痢を含む)の劇的な軽快を認めた。その後行われた負荷試験にて、ニボルマブ誘発性ACTH単独欠損症の診断確定に至った。
 202×年7月27日から、頻回の水様便が出現した。Clostridioides difficile感染症などを除外しつつもirAE腸炎が最も疑われたため、下部消化管内視鏡検査が行われた。肉眼的には正常粘膜から一部浮腫状であったが、いずれの生検部位からも中等度の炎症細胞浸潤を伴う病変を広範囲に認め、ニボルマブ誘発性腸炎に矛盾しない所見であった。高用量ステロイド療法(プレドニゾロン1 mg/kg)によって、下痢・腸炎症状の速やかな改善を認めた。

参考文献

1)峯村信嘉:免疫関連有害事象irAEマネジメント—膠原病科医の視点から.金芳堂,2021. 〈irAE診療に関わる可能性のある医療者、すなわちほぼすべての医療者のためのirAE対応におけるバイブルを目指した筆者渾身の1冊〉
2)Larkin J, et al : Five-year survival with combined nivolumab and iplimumab in advanced melanoma. N Engl J Med 381(16) : 1535-1546, 2019. PMID 31562797 〈進行悪性黒色腫におけるニボルマブ・イピリムマブ併用療法の有効性を示したCheck Mate 067試験〉
3)Kang YK, et al : Nivolumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy in patients with HER2-negative, untreated, unresectable advanced or recurrent gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ATTRACTION-4) ; a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 23(2) : 234-247, 2022. PMID 35030335 〈胃がんの一次治療におけるニボルマブ+化学療法の有効性を示したATTRACTION-4試験〉
4)日本胃癌学会:〈速報〉 CheckMate649試験、ATTRACTION-4試験の概要ならびにHER2陰性の治癒切除不能な進行・再発胃癌/胃食道接合部癌の一次治療における化学療法とニボルマブ併用に関する胃癌学会ガイドライン委員会のコメント.2021. https://www.jgca.jp/pdf/news202112_1.pdf(2023年3月14日閲覧)
5)Janjigian YY, et al : First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649) ; a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 398(10294) : 27-40, 2021. PMID 34102137 〈胃がんの一次治療におけるニボルマブ+化学療法の有効性を示したCheckMate 649試験〉
6)Schoenfeld AJ, et al : Severe immune-related adverse events are common with sequential PD-(L)1 blockade and osimertinib. Ann Oncol 30(5) : 839-844, 2019. PMID 30847464 〈PD-(L)1阻害薬投与の後にオシメルチニブが用いられた際に、重症irAE出現頻度が上昇したことを報告している論文〉

掲載誌情報

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN:2188-806X

印刷版ISSN:2188-8051

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