総合診療33巻7号

2023年07月発行

特集 “消去法”で考え直す「抗菌薬選択」のセオリー—広域に考え、狭域に始める 【抗菌薬選択クイズⅠ】“消去法”で絞り込む抗菌薬選択

❶頭頸部感染症（鼻副鼻腔炎、中耳炎、咽頭炎）

著者： 伊藤渉¹ 笠原敬¹

所属機関： ¹奈良県立医科大学 感染症センター

ページ範囲：P.775 - P.779

1｜「診断」を検証して狭める！
鼻副鼻腔炎
　顔面の疼痛や腫脹を伴う鼻汁・鼻閉などの症状で、鼻副鼻腔炎を疑う。咽頭痛や咳嗽など、複数の領域（咽頭や下気道）に症状が随伴する場合は、「感冒（ウイルス性急性気道感染症）」と診断し、抗菌薬は投与しない（p.781・809）。
　症状が鼻・副鼻腔に限局し鼻副鼻腔炎と診断すれば、次はウイルス性か細菌性かを鑑別する。「細菌性鼻副鼻腔炎」の特徴は、罹病期間が長いこと（7〜10日以上）、一度軽快した症状が再増悪する二峰性の病歴を示すことなどとされる^1,2）。「ウイルス性鼻副鼻腔炎」を疑えば、もちろん抗菌薬は投与しないが、細菌性鼻副鼻腔炎を疑ったとしても、その全例に抗菌薬が必要というわけではない（詳細は後述）。

参考文献

1）Rosenfeld RM, et al : Clinical practice guideline （update） ; adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 152（2 Suppl） : S1-S39, 2015. PMID 25832968 〈米国耳鼻咽喉科・頭頸部外科学会のガイドライン〉

2）Desrosiers M, et al : Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol 7（1） : 2, 2011. PMID 21310056 〈顔面痛／鼻閉／膿性鼻汁・後鼻漏／嗅覚障害の症状ごとに重症度を評価し、重症度が高い場合のみに抗菌薬投与を推奨している〉

3）Pelton SI : Otitis Externa, Otitis Media, and Mastoiditis. Bennett JE, et al （eds） : Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9th ed. pp 835-843.e3, ELSEVIER, Amsterdam, 2019. 〈耳管機能からみた中耳炎の発症機序について記載されている〉

4）Worrall G : Acute sore throat. Can Fam Physician 57（7） : 791-794, 2011. PMID 21753103 〈咽頭炎について簡潔にまとめられている〉

5）Harris AM, et al : Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults ; advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 164（6） : 425-434, 2016. PMID 26785402 〈米国内科学会のガイドライン〉

6）Suzuki K, et al : Nationwide surveillance of 6 otorhinolaryngological infectious diseases and antimicrobial susceptibility pattern in the isolated pathogens in Japan. J Infect Chemother 21（7） : 483-491, 2015. PMID 26004175 〈日本からの報告。耐性傾向の異なるインフルエンザ菌それぞれの頻度について、経時的な推移が図にまとめられている〉

7）保富宗城，他：気道感染症の抗菌薬適正使用に関する提言（改訂版）．一般社団法人日本感染症学会 気道感染症抗菌薬適正使用委員会，2022． 〈2019年に発表された提言の改訂版。BLNARを想定すべき状況について言及されている〉

8）Sugita G, et al : Genetic characteristics of Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae isolated from children with conjunctivitis-otitis media syndrome. J Infect Chemother 20（8） : 493-497, 2014. PMID 24953451 〈日本からの報告。結膜炎とインフルエンザ菌の関係を示したほか、既報と比較してBLNARの頻度が高かったとしている〉

9）Shulman ST, et al : Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis ; 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 55（10） : e86-102, 2012. PMID 22965026 〈米国感染症学会の咽頭炎ガイドライン〉

10）Centor RM, et al : The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic ; a cross-sectional study. Ann Intern Med 162（4） : 241-247, 2015. PMID 25686164 〈著者はCentor criteriaの生みの親。フソバクテリウムなど非GAS性咽頭炎について検討されている。レターもおもしろい（PMID 26075766〜26075768）〉

11）Chow AW, et al : IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 54（8） : e72-112, 2012. PMID 22438350 〈米国感染症学会の鼻副鼻腔炎ガイドライン〉

12）Lieberthal AS, et al : The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 131（3） : e964-999, 2013. PMID 23439909 〈米国小児学会のガイドライン。対象が成人ではないが非常に参考になる〉

13）Fine AM, et al : Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172（11） : 847-852, 2012. PMID 22566485 〈咽頭炎患者をスコアごとに振り分け、全例にGAS検査を実施した研究〉

14）厚生労働省：主要菌の抗菌薬感受性—Streptococcus pneumoniae（髄液検体以外）／Streptococcus pyogenes. 公開情報2021年1〜12月年報【外来検体】．院内感染対策サーベイランス事業（JANIS），2022. https://janis.mhlw.go.jp/report/kensa.html（2023年6月12日現在）

15）Nesbitt WJ, et al : Macrolides and Clindamycin. Bennett JE, et al （eds） : Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 9th ed. pp 359-374.e7, ELSEVIER, Amsterdam, 2019. 〈マクロライド系薬同士の交叉耐性はあるが、クリンダマイシンは交叉耐性を示さない〉