総合診療33巻7号

2023年07月発行

特集 “消去法”で考え直す「抗菌薬選択」のセオリー—広域に考え、狭域に始める 【抗菌薬選択クイズⅢ】スキルアップ！ 抗菌薬の要否と選択

❷「フォーカス不明」の感染症の抗菌薬の要否と選択

著者： 的野多加志¹

所属機関： ¹飯塚病院 感染症科

ページ範囲：P.827 - P.831

1｜感染症診療における「臨床推論」
　「医学は不確実性のサイエンスであり、確率のアートである」。このWilliam Oslerの言葉のように、医師は、ある“疾患らしさ”の確率を上げ下げしつつ診断を行っている。その手法は「臨床推論」と呼ばれ、「病歴聴取」「身体診察」「診断的検査」「コンサルテーション」から得られた情報を統合することで診断を導き出している。
　確定診断にたどり着かない場合には、これらの必要な情報の何かが欠けているはずであり、なかでも「病歴」から得られる情報が最も重要だと考えられている（図1）^1）。要するに、診断に重要なプロセスとは、患者と向かい合って詳細な病歴聴取と身体診察を行うことと、検査前確率を意識した適切な検査を行うことなのだ。決して、検査の乱れ打ちや、「発熱＝COVID-19（新型コロナウイルス感染症）」「発熱＋CRP上昇＝細菌感染症」といった短絡的な思考ではない。これらは、臨床推論の原則から大きく逸脱するものであり、診断エラーを起こしかねない。そもそも感染症は、悪性腫瘍や心血管系疾患と並び、「診断エラー（診断の見逃し、間違い、遅れ）」が多い疾患である^2）。

参考文献

1）Peterson MC, et al : Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 156（2） : 163-165, 1992. PMID 1536065

2）World Health Organization : Technical Series on Safer Primary Care ; diagnostic Errors. https://www.who.int/publications/i/item/9789241511636（2022年6月12日現在）

3）Fusco FM, et al : Fever of unknown origin （FUO） ; which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005-2015 systematic review. BMC Infect Dis 19（1） : 653, 2019. PMID 31331269

4）Gaeta GB, et al : Fever of unknown origin ; a systematic review of the literature for 1995-2004. Nucl Med Commun 27（3） : 205-211, 2006. PMID 16479239

5）Haidar G, et al : Fever of Unknown Origin. N Engl J Med 386（5） : 463-477, 2022. PMID 35108471