総合診療34巻6号

2024年06月発行

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・89

その検査値、信じて大丈夫？

著者： 村井志帆¹ 平良翔吾¹ 徳田安春 仲里信彦 鈴木智晴² 佐藤直行

所属機関： ¹医療法人 友愛会 友愛医療センター ²浦添総合病院 病院総合内科

ページ範囲：P.717 - P.721

CASE
患者：80歳、女性。
主訴：なし（貧血）。
現病歴：約30年前に貧血による入院歴があったが、詳細は不明。約10年前にはビタミンB₁₂欠乏性貧血で入院し、ビタミンB₁₂の補充で貧血は改善した。その後2年間はビタミンB₁₂ 1,000μg筋注を月1回の頻度で継続していたが、この数年間の近医でのビタミンB₁₂補充歴は不明である。受診1年前から貧血を認め、緩徐に進行してきたため、近医より精査目的に当内科外来を紹介受診。両下腿の浮腫を認めていたが、以前から慢性的にあるもので、特に増悪はない。舌の痛みやふらつきなどを含め、自覚症状はなかった。
ROS：ふらつき（-）、めまい（-）、食思不振（-）、偏食（-）、便秘（-）、下痢（-）、血便（-）、黒色便（-）、両側下腿浮腫（＋）。
既往歴：ビタミンB₁₂欠乏性貧血、萎縮性胃炎、蜂窩織炎に伴う二次性膜性腎症（受診4年前に診断、半年前から通院自己中断）、うっ滞性皮膚炎、下肢蜂窩織炎、高血圧、両変形性膝関節症。
嗜好歴：喫煙歴や飲酒習慣はない。
内服歴：アムロジピン5 mg 1日1回 朝食後、芍薬甘草湯2.5 g 1日1回 就寝前。
生活歴：自宅で夫と次男と3人暮らし。移動は杖歩行で、難聴はあるが意思の疎通は問題なくとれる。
来院時身体所見：意識清明。身長148.4 cm、体重75.7 kg。BMI 34.4 kg/m²。
　眼瞼結膜蒼白なし。舌の発赤や舌乳頭の萎縮なし。頸部リンパ節の腫脹なし。甲状腺の腫大なし。心雑音なし、肺音清。腹部は平坦 軟で、圧痛はない。両側下腿に浮腫を認める。歩行時に明らかな体幹失調は認めなかったが、Romberg徴候は未確認である。四肢の知覚異常や振動覚の消失は認めない。
バイタルサイン：体温36.3℃、脈拍数98 bpm/分・整、血圧123/65 mmHg。
血液検査所見：
全血球計算所見：WBC 5,900/μL（Seg 66％：好中球の過分葉を認める、Lym 19％、Mono 7.0％、Eos 2.0％、Baso 1.0％）、RBC 196×10⁴/μL、Hb 9.1 g/dL、Ht 25.8％、MCV 131.6 fL、MCH 46.4 pg、MCHC 35.3 g/dL、Plt 21.2×10⁴/μL、Ret 2.80％。
凝固検査所見：PT 97.1％、PT-INR 1.0、APTT 33.5秒。
血液生化学所見：TP 6.9 g/dL、Alb 4.0 g/dL、AST 36 U/L、ALT 29 U/L、LDH 591 U/L、γ-GTP 19 U/L、ALP 69 U/L、T-Bil 0.8 mg/dL、D-Bil 0.3 mg/dL、BUN 20 mg/dL、Cr 0.81 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 107 mEq/L、Ca 9.0 mg/dL、IP 3.4 mg/dL、Glu 112 mg/dL、Fe 118 μg/dL（基準値40〜188）、TIBC 301μg/dL（基準値246〜410）、UIBC 183μg/dL（基準値180〜270）、TSAT 39％、Ferritin 68.7 ng/mL、TSH 3.20μU/mL（基準値0.61〜4.23）、FT₃ 2.56 pg/mL（基準値1.88〜3.18）、FT₄ 0.99 ng/dL（基準値0.70〜1.48）。
免疫血清学所見：CRP 0.85 mg/dL。
尿検査所見：pH5.5、比重1.018、尿蛋白（＋/-）、糖（-）、ウロビリノーゲン（＋）、ケトン体（-）、潜血反応（＋/-）、亜硝酸塩（＋）、白血球（3＋）、混濁（1＋）、赤血球1未満/HPF、白血球5〜9/HPF、細菌（3＋）。

参考文献

1）日下さやか，他：悪性貧血．medicina 48（11） : 403-405, 2011. 〈悪性貧血について、検査値の特徴も踏まえ、わかりやすくまとめている〉

2）内田秀夫：経口薬による巨赤芽球性貧血．内科112（2） : 263-265, 2013. 〈経口薬による巨赤芽球性貧血の治療について、今までの論文を踏まえ概説している〉

3）今村祐志：A型胃炎（自己免疫性胃炎）の診断．日消内視鏡60（8） : 1444-1449, 2018. 〈自己免疫性胃炎の疾患概念や検査値異常、内視鏡所見がまとまっている〉

4）藤原亨：悪性貧血．臨床検査65（6） : 638-641, 2021. 〈悪性貧血の疾患概念と機序について記されている〉

5）内野治人：ビタミンB12欠乏症．medicina 11（3） : 304-305, 1974. 〈ビタミンB12欠乏症の原因や種類について知ることができる〉

6）小峰光博：巨赤芽球性貧血—20世紀のわすれもの．Int J Hematol 71（1） : 8, 2000. 〈巨赤芽球性貧血の疫学について知ることができる〉

7）Carmel R, et al : Failures of cobalamin assays in pernicious anemia. N Engl J Med 367（4） : 385-386, 2012. PMID 22830482 〈抗内因子抗体が血清ビタミンB12に影響を与える可能性についてまとめている〉

1）國友耕太郎，他：メコバラミンの試験的投与で軽快した血清ビタミンB12値が正常の悪性貧血．日病総合診療医会雑誌15（4） : 385-390, 2019.

2）Stabler SP : Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 368（2） : 149-160, 2013. PMID 23301732