総合診療34巻8号 | 医学書院_医療情報サービス

特集ストーン・ウォーズ果てしなき“石”と医師との闘い

扉

著者：矢吹拓

ページ範囲：P.870 - P.871

　私たち医師と“石”との果てしなき闘いは、古くはヒポクラテスの時代からと言われています。救急外来で診療していても尿管結石や胆石を診療しない日はほとんどありませんし、結晶沈着性関節炎（CPPD）や耳石による良性発作性頭位めまい症（BPPV）も日々遭遇する疾患でしょう。かのウィリアム・オスラー先生も1892年に出版した『The Principles and Practice of Medicine』の中で、尿管結石について明記しています。結石性疾患は古今東西のコモンディジーズです。
　結石や石灰化が起こる場所や患者背景は実に多彩であり、その疾患スペクトラムや病態生理的機序に精通しておくことは、あらゆる臨床医にとって重要です。各臓器システムにおける結石・石灰化を整理し、背景となる食事や使用薬剤、ホルモンやビタミン摂取、リスク因子としての感染症や手術などの外科的治療介入についてまとまって記載されたものは、実はほとんど見当たりません。
　本特集では、代表的な結石性疾患から比較的稀な疾患まで、“石”について可能な限り網羅できる特集を目指し、「結石性疾患のバイブル」として活用されることを期待しています。

今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題

ページ範囲：P.934 - P.935

本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

【総論】

果てしなき“石”との闘い—〔世界編〕と〔日本編〕

著者：矢吹拓

ページ範囲：P.872 - P.876

　今月の本誌は「石」特集である．過去の数多ある医学雑誌を振り返ってみても、領域横断的な「石」の特集は見当たらず、本号は空前絶後とも言える無謀な試みなのかもしれない。「石」特集の総論執筆を前にして思索したが、やはり過去を振り返り、先人の経験や闘いから学ぶことが重要であろうと思うに至った。
　「その歴史すべてを網羅できたか？」と聞かれれば、とてもyesとは言えないが、特に結石疾患の2大巨頭とも言うべき西の横綱「尿管結石」と、東の横綱「胆石」を中心に、古今東西、人間が「石」とどのように出合い、そして闘ってきたかに思いを馳せてみたい。

【疾患別各論〜コモンな疾患群】

❶頭頸部—頭蓋内石灰化/頭蓋内血管性病変/腫瘍性病変/唾石

著者：安藤沙耶 , 塚元鈴音 , 金柿光憲

ページ範囲：P.877 - P.881

　頭頸部領域において石灰化病変はCT画像でしばしば目にするものでありながら、生理的なものから病的意義のあるものまで、その成因は多種多様である。本稿では、まず頭蓋内の石灰化病変についてその成因を典型的な画像所見と共に整理し、頸部では代表的な石灰化病変である唾石について解説する。

❷呼吸器—肺結核/気管支結石/リンパ節石灰化など

著者：山本晴香

ページ範囲：P.882 - P.886

　肺における石灰化は一般的な無症候性所見であり、通常は胸部X線検査やCT検査で偶発的に発見される。肺の石灰化は、病変の広がりで分けると限局性・びまん性がある。限局性の石灰化のほうがよく遭遇しやすく、通常診断のみ行うことが多い。一方で、びまん性石灰化は直接的に予後に関わる疾患の可能性があるが、しばしば見逃される。
　本稿では、呼吸器内科医の視点から、呼吸器における石灰化について整理した。

❸消化管—胃石/腸石/胆石/膵石/糞石/陶器様胆囊/腫瘍内石灰化

著者：馬場博 , 山田康成 , 浅山良樹

ページ範囲：P.887 - P.889

　消化管疾患における“結石”または“石灰化”の存在は、急性腹症にはもちろん、腫瘍性病変の診断にも大きな手がかりとなることがある。本稿では比較的遭遇する頻度の高い消化管疾患に関して症例を示しながら概説する。

❹腎・泌尿器・婦人科—腎・尿管結石/前立腺石灰化/子宮筋腫石灰化/奇形腫/乳腺石灰化

著者：名嘉祐貴

ページ範囲：P.890 - P.893

　腎・泌尿器科領域の“石”と言えば、まずは腎・尿管結石を思い浮かべるだろう。腎・尿管結石はコモンな疾患であるが、その成因や治療、予防は多岐にわたる。肥満、高血圧症、糖尿病、脂質異常症などと関連があり^1）、発症・再発予防における総合診療医の関与も重要と考えられる。
　本稿では、総合診療医に必要な腎・尿管結石の知識について整理すると共に、画像検査で偶発的に見つかることも多い泌尿器・婦人科領域の石灰化病変（前立腺石灰化、子宮筋腫石灰化、奇形腫、乳腺石灰化）についても概説する。

❺血管系—冠動脈・大動脈・心臓弁・静脈・中膜石灰化

著者：大塚勇輝 , 谷山真規子 , 大塚文男

ページ範囲：P.894 - P.897

　“心血管系”に見られる“石”をまとめて学ぶことは少ない。一概に“石灰化”あるいは“結石”と言っても、その成因は部位によって大きく異なり、それぞれの病的意義をわれわれ総合診療医は理解しておく必要がある。内分泌・代謝領域が得意な当科では比較的稀な異所性石灰化を経験することも多く、論文報告も行ってきた^1,2）。本稿では循環器を専門とする医師とタッグを組み、総合診療医の視点から、心血管系臓器の石灰化病変・疾患について対比的に整理してみる。

❻筋骨格系—CPPD/石灰化腱板炎/脊柱靭帯骨化症

著者：多田尭央

ページ範囲：P.898 - P.901

筋骨格系の「石」
　日常診療で「石」に遭遇する機会は多く、本特集に一通り目を通していただくと、あらゆる臓器に石灰化が起きると感じていただけると思います。管腔閉塞症状を起こすことはありますが、多くは無症候性石灰化であり、臨床上問題になることは少ないです。むしろ、各臓器の石灰化を見た時には、症候性病態の考察ではなく、変性、壊死組織の転帰、代謝異常に思いを巡らせることが重要と考えます。そして、石灰化において共通した最大の要因は加齢でしょう。本稿では筋骨格系の石灰化を取り扱いますが、筋骨格系の中でもさまざまな構造物に石灰沈着は生じます。関節内腔にとどまらず、腱、腱鞘、滑液包といった関節外、さらには筋、脊椎にも石灰化は起こりえます。他臓器と同様に無症候性沈着であることが多いですが、筋骨格系では本稿で扱うcalcium pyrophosphate deposition（CPPD）や、他稿で扱う石灰沈着性頸長筋腱炎（→p.906）のように、石灰沈着に対する炎症性病態を呈する可能性があります。本特集のテーマである“石”の中で、筋骨格系は有症候性となりうる臓器として注目いただけると幸いです。

【疾患別各論〜レアな疾患群】

❶原発性副甲状腺機能亢進症（半月板石灰化、尿路結石）

著者：早瀬卓矢 , 藤岡健人 , 平岡栄治

ページ範囲：P.902 - P.903

CASE
両膝の半月板石灰化と尿路結石の病歴から原発性副甲状腺機能亢進症を診断した1例
患者：35歳、男性。
家族歴：特記事項なし。
現病歴：30歳の時、両膝痛を認め整形外科を受診した。両膝のX線写真で両側半月板石灰化（図1）を認め、偽痛風として非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で対症療法となっていた。35歳の時、間欠的な右側腹部痛を認めて内科受診され、腹部超音波検査にて尿管結石（図2）を認めた。原因精査の結果、原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism : PHPT）と診断した。その後、副甲状腺腫摘出術を行い、血中カルシウム濃度は正常範囲に改善した。

❷セフトリアキソン偽胆石症

著者：平田理紗 , 多胡雅毅

ページ範囲：P.904 - P.904

CASE
患者：75歳、女性。
現病歴：慢性腎臓病と認知症があり、寝たきりであったため、施設に入所していた。急性腎盂腎炎で入院し、セフトリアキソン2g/日を投与された。入院時の腹部超音波検査とCT検査では、胆石、総胆管結石を認めなかった。計14日間の治療を予定していたが、第7病日の血液検査でAST 86IU/L、ALT 102IU/L、ALP 1,542IU/L、γ-GTP 216IU/Lと肝機能障害を認めた。患者に自覚症状はなく、腹部超音波検査では胆管拡張と胆嚢壁肥厚は認めなかったが、胆嚢内に胆泥と胆石を疑う高エコー領域を認めた。セフトリアキソンを中止し、アンピシリン/スルバクタムに変更して尿路感染に対する治療を完遂した。経時的に肝機能は改善し、1カ月後には胆石も消失した。入院後に胆泥と胆石が出現し、セフトリアキソンの中止後に消失したことから、「セフトリアキソン偽胆石症」と診断した。

❸石灰沈着性頸長筋腱炎

著者：土田知也

ページ範囲：P.906 - P.907

CASE
患者：57歳、男性。
現病歴：来院前日より左頸部起始部の痛みを自覚した。痛みは上方へ広がり、嚥下痛の他、頸部の回旋運動が不可能となり来院した。来院時、痛みのため苦悶様表情をしており、頭頸部には特記すべき身体所見の異常はなかった。頸椎CT検査を施行したところ、第1・2頸椎の前方尾側に石灰化を認めた（図1矢印）。石灰沈着性頸長筋腱炎の診断でロキソプロフェン60mg 1回1錠1日3回（毎食後）を処方したところ、1週間後には痛みは最強時に比べて半分程度に改善し、2週間後には症状は消失した。

❹ラプンツェル症候群（毛髪胃石症）

著者：多賀谷貴史

ページ範囲：P.908 - P.908

CASE
患者：11歳、女児。
既往歴：小学校4年生から不登校、抜毛癖あり。
現病歴：受診10日前から下腹部痛と嘔吐を認めていたが、近医で過敏性腸症候群として、経過観察されていた。下腹部痛、嘔吐の悪化があり、救急外来を受診した。腹部は平坦で膨隆はなかったが、上腹部に圧痛があり、腫瘤を触知した。腹部X線写真で、胃内に空気で縁取られる腫瘤像を認めた（図1）^1）。腹部CT検査でも、胃内にガスを含む網目状の腫瘤を認め、毛髪胃石症が疑われた。入院のうえ、翌日待機的に開腹摘出術が行われ、巨大な毛髪胃石が摘出された（図2）^2）。

❺胆石イレウス

著者：金子由佳

ページ範囲：P.909 - P.909

CASE
患者：68歳、男性。
現病歴：心窩部痛と水溶性嘔吐を認め、救急外来を受診した。腹部は膨満しており、全体に圧痛を認めたが、反跳痛はなかった。腹部CT検査で十二指腸水平脚に石灰化した球形腫瘤を認めた（図1矢印）。胆囊内にも同様の腫瘤を認め（図2矢印）、胆石イレウスと診断し、イレウス管を挿入して減圧後に内視鏡的破砕術を施行した。十二指腸への嵌頓は解除されたが、上部小腸で停滞したため、自然排石は困難と判断して、腹腔鏡下イレウス解除術が施行された。

❻陶器様胆囊

著者：横山健介 , 菅野敦 , 福嶋敬宜 , 山本博徳

ページ範囲：P.910 - P.911

CASE
患者：76歳、女性。
現病歴：他院で胆囊の石灰化を認め、精査目的に当院を受診した。腹部単純X線検査では、壁が石灰化した胆囊が認められた。腹部超音波検査では、胆囊は石灰化のために音響陰影を伴い、内腔の評価はできなかった。腹部CT検査では、胆囊壁を縁取るように石灰化を認めたが、腫瘍性病変は指摘できなかった（図1）。画像所見から陶器様胆囊（porcelain gallbladder）と診断され、腹腔鏡下胆囊摘出術が施行された。固定標本では胆囊頸部に結石を認め、胆囊壁は全体に肥厚しており、内腔の粘膜は脱落していた。組織学的には胆囊の壁構造は高度の線維化により不明瞭化し、硝子化と石灰化を伴う線維性組織に置換され、内腔の胆囊粘膜上皮はびまん性に脱落していた（図2）。悪性の所見は認められなかった。

❼特発性基底核石灰化症（いわゆるFahr病）

著者：山根清美

ページ範囲：P.912 - P.912

CASE
患者：73歳、男性。
現病歴：59歳頃より左手の静止時振戦、動作緩慢が出現。60歳時に両手に静止時振戦、前傾姿勢となり、A病院を受診。Parkinson病と診断され、レボドパを投与されるが効果はなかった。69歳頃より認知症も出現。73歳時に当科受診。症候的にはパーキンソニズムと中等度の認知症がみられた。頭部CT検査では両側大脳基底核、両側小脳歯状核に石灰化（図1）、頭部MRI T2＊強調画像で両側大脳基底核、両側小脳歯状核に低信号域が見られ（図2）、特発性基底核石灰化症（いわゆるFahr病）と診断した。

❽アスベスト関連疾患（胸膜石灰化）

著者：小澤良之 , 野村昌彦 , 大野良治

ページ範囲：P.913 - P.913

CASE
患者：70代、男性。
現病歴：咳嗽にて近医受診し、胸部CT検査で両側胸膜肥厚が多発し（図1Ⓐ色矢印）、傍椎体領域（図1Ⓐ白矢印）、両側横隔膜上（図1Ⓑ色矢印）にも認められた。一部で石灰化を伴うが、厚みのある胸膜肥厚では壁側胸膜側に石灰化が認められた（図1矢頭）。アスベスト曝露歴も確認され、アスベスト関連胸膜プラークと診断された。

❾ガーゼオーマ

著者：奥野倫久 , 黒川雅史 , 奥野吉昭

ページ範囲：P.914 - P.915

CASE
腹腔鏡下に切除したガーゼオーマの1例
患者：38歳、男性。10歳時に虫垂炎に対し、虫垂切除術の既往がある。
現病歴：健診の腹部超音波検査にて右下腹部に腫瘤を指摘され受診した（図1Ⓐ）。71mmの辺縁平滑な内部石灰化のある腫瘤を認め（図1Ⓑ）、問診からガーゼによる異物肉芽腫を強く疑い、腹腔鏡下腫瘤摘出術を施行した。手術所見では、右下腹部回盲部付近に大網および腹壁と癒着した腫瘤を認め（図1Ⓒ）、鏡視下に腫瘤を摘出した。切除標本内部からガーゼを認め、異物肉芽腫と診断した（図1Ⓓ）。

❿収縮性心膜炎（心膜石灰化）

著者：坂口拓夢

ページ範囲：P.916 - P.917

CASE
患者：71歳、男性。
既往歴：高血圧症、脂質異常症、2型糖尿病。
現病歴：5カ月前より労作時呼吸苦が出現。3カ月前に健康診断で胸腹水、心嚢液貯留、全身性浮腫を指摘され、他院を受診。精査したものの原因は特定されず、利尿薬内服で改善傾向となり、近医へ逆紹介となった。症状は軽快したため2週間前より利尿薬が中止となったが、その後徐々に労作時呼吸苦が増悪、胸水貯留も出現したため、総合内科を紹介受診となった。身体所見上、頸静脈の怒張、両側下腿に圧痕性浮腫を認め、CT検査（図1）では右胸水貯留と心膜のびまん性肥厚が認められたが、心拡大は認められなかった。経胸壁心エコーでは収縮能低下や壁肥厚は認められなかったものの、僧帽弁輪中隔側の組織ドプラ（medial septal e'）≧9cm/s、僧帽弁輪中隔側と側壁側の組織ドプラの比（medial e'/lateral e'）≧0.91、呼気時の拡張期の逆行性肝静脈流速/順行性肝静脈流速≧0.79などの収縮性心膜炎を疑うドプラエコー所見が認められ、確定診断のため心臓カテーテル検査を実施することとなった。
　心臓カテーテル検査（図2）では、dip and plateau、右室拡張末期圧と左室拡張末期圧の差の縮小、右室拡張末期圧の上昇（右室収縮期圧の1/3以上）などの収縮性心膜炎を示す所見が認められたため、慢性収縮性心膜炎と診断した。利尿薬の増量で経過を見ていたが、症状の改善乏しく、心膜切除術を実施することとなった。心膜の病理検査では、心膜の肥厚と線維化・硝子化を認め、収縮性心膜炎所見と合致した。術後は体重の減少、労作時呼吸苦の改善を認めている。

⓫カルシフィラキシス

著者：守矢英和

ページ範囲：P.918 - P.919

CASE
陰茎に壊死性潰瘍を呈した糖尿病合併透析患者の1例
患者：50歳、男性。
現病歴：糖尿病腎症による慢性腎臓病のため7年前に生体腎移植を施行するも、その後血糖コントロール不良があり腎機能が廃絶したため、血液透析を導入して6カ月が経過している。左母趾と亀頭先端に潰瘍・壊死（図1）があり、単純CT検査で陰茎動脈の石灰化（図2）を認めた。特徴的な部位で激痛を伴っており、リン管理不良もあったことから、臨床的にカルシフィラキシスと診断した。疼痛管理困難で陰茎切断とし、von Kossa染色による病理所見でも典型的な血管石灰化像（図3）を認めた。

⓬進行性骨化性線維異形成症（FOP）

著者：八木夏希

ページ範囲：P.920 - P.920

CASE
患者：生下時より両側外反母趾のある女児。
現病歴：1歳時に誘因なく前頸部の皮下腫瘤が生じた。腫瘤は5×2cm大で硬く、数日で急速に増大した。全身CT検査で頸部の他に腫瘤は認めず、頸部MRI検査（図1）、開放生検、骨髄検査を行ったが、診断に至らなかった。腫瘤は約2カ月で自然に縮小したが、その2カ月後に右肩甲骨周囲に新たな皮下腫瘤が生じ、遺伝子検査で「進行性骨化性線維異形成症（fibrodysplasia ossificans progressiva : FOP）」と確定診断した。

⓭開腹創瘢痕内異所性骨化

著者：矢吹拓

ページ範囲：P.921 - P.921

Case
患者：68歳、男性。
既往歴：胃部分切除術。
現病歴：慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease : COPD）で外来に定期通院中。ある日の診察で、腹部正中の手術痕に一致して硬い隆起を認めた（図1）。自覚症状はない。隆起は触診でかなり硬く、呼吸性変動を伴った。以前撮像していたCT画像（図2）で、剣状突起から隆起部位まで骨化が連続しており、「開腹創瘢痕内異所性骨化」と診断した。

【病態別各論】

❶炎症性腸疾患と結石性疾患

著者：宮島茂郎 , 石井龍 , 高津典孝 , 久部高司 , 羽賀宣博

ページ範囲：P.922 - P.923

　炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease : IBD）は、Crohn病（Crohn's disease : CD）と潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis : UC）という2つの代表的な疾患があり、腸管に慢性の炎症をきたすのみならず、全身にさまざまな合併症を認めることが知られている。腸管外合併症は、IBDの腸管病変により生じた代謝異常や生理的機序で生じる疾患だけでなく、薬物療法や腸管狭窄・瘻孔形成などに対する、腸管の外科的切除など治療を行った場合の有害事象として生じるものもある。主な腸管外合併症として表1の疾患が挙げられる。
　本稿では、腸管外合併症の胆石症と尿路結石について概説する。

❷感染症と石灰化病変

著者：宮里悠佑

ページ範囲：P.924 - P.926

石灰化病変を引き起こす感染症
　ここまでの項で説明されているように、さまざまな原因疾患・機序で石灰化が起こりうる。石灰化は感染症と関与することも多いが、日常診療で経験する頻度が高いのは、「石」を契機に感染症が起こる場合と思われる。たとえば尿路結石のある患者が尿路感染症を起こしたり、総胆管結石をもつ患者が急性胆管炎を起こす、というものである。しかし本稿では逆に、成人の感染症をきっかけに、石灰化病変が生じる病態を取り上げる。石灰化病変をきっかけに、遭遇頻度が低い感染症の診断に役立てば幸いである。紙面の都合から治療については割愛した。治療ガイドラインや成書などを参考にしていただきたい。

❸悪性腫瘍と石灰化

著者：野﨑周平

ページ範囲：P.927 - P.929

疫学
　悪性腫瘍に石灰化を伴う頻度はがん種によって異なる。“石灰化”を超音波検査やCT検査など、画像検査で同定できるものと定義すると、神経芽腫で80％^1）、甲状腺がんで40％^2）、乳がんで30％^3）、腎がんで30％^4）、肺がんで5〜10％前後^5）、前立腺がんで14％^6）、卵巣がんで8％^7）とされている。また、胃がん、大腸がんといった消化器系の悪性腫瘍では石灰化を伴うことは一般的でない。一方、大腸がんの転移性肝腫瘍に限っては石灰化を伴いやすいことがよく知られており、その頻度は10％程度である^8）。また骨肉腫など、骨組織を含んだ非上皮系細胞由来の肉腫でも石灰化を伴いやすい^9）。

❹膠原病と石灰化

著者：鈴木康倫

ページ範囲：P.930 - P.931

　膠原病・リウマチ内科医が遭遇する“石”関連の病態として頻度が高いのは結晶性関節炎だが、軟部組織に石灰化をきたす場合があり、背景疾患は主に全身性強皮症と皮膚筋炎の2つである。長年の診療から得られた経験知を結集したバイブルである『膠原病診療ノート（第5版）』^1）において「皮膚筋炎の自験成人は1例のみ」と書かれているなど、全身性強皮症や皮膚筋炎に真正面から内科医が対応する場面は少ない印象がある。周囲に膠原病を得意とする皮膚科医がいると、さらに内科医がメインで診療する機会は少ない。治療においてはアンメット・メディカル・ニーズが高く確立した方法はないが、患者のQOLを低下させうる重要な病態である。
　一方、あまり注目されないが、Sjögren症候群に伴って腎結石・石灰化をきたす場合があり、本稿にてその研究を1つ紹介する。

❺薬剤による石灰化・結石

著者：矢吹拓

ページ範囲：P.932 - P.933

　本特集では多種多様な結石や石灰化についてまとめられているが、薬剤と結石・石灰化との関係も重要である。薬剤による有害事象としての結石・石灰化については、予防可能性があるという点で知っておくことは重要であり、本稿では代表的な疾患について紹介する。

Editorial

〔エピソードⅠ〕果てしなき“石”との闘い

著者：矢吹拓

ページ範囲：P.869 - P.869

分類学の父であるカール・リンネは『自然の体系（Systema Narurae）』（1735年）の中で、「自然界は鉱物界・植物界・動物界の3界に区分される」と体系化した。リンネはさらに「鉱物は成長する。植物は成長し生きる。動物は成長し、生き、感覚を持つ」と述べている。18世紀に登場した博物学者であるジャン＝バティスト・ラマルクは、著書『動物哲学』の中で「動植物と鉱物の間には超えられない断絶がある」と強調し、分類体系として両者には大きな差異があるとした。
　本特集テーマは「石」と「人体」である。リンネやラマルクからすれば、全く別の分類体系である鉱物界と動物界が、超えられない断絶を超え、人体の中で出合っているのは大変感慨深い。

What's your diagnosis?[260]

愛も美もない

著者：山下新菜 , 金森真紀

ページ範囲：P.862 - P.865

病歴
患者：52歳、男性
主訴：咽頭痛
現病歴：受診2カ月前から咽頭痛が出現した。同時期より左側腹部に数十秒の間欠痛があったが、1週間程度で自然に収まった。受診1カ月前に近医耳鼻咽喉科を受診し、喉頭蓋に粘膜不整を伴う潰瘍性病変を認めて当院耳鼻咽喉科紹介となった（図1）。2回にわたって生検を行ったが悪性所見を認めず、当科紹介となった。
ROS陰性：発熱、鼻汁、咳嗽、下痢、血便、関節痛
既往歴：27歳時に扁桃摘出術
内服歴：なし
生活歴：直近の性交渉歴や風俗店利用なし

【エッセイ】アスクレピオスの杖—想い出の診療録・52

後悔先に立たず

著者：安藤裕貴

ページ範囲：P.937 - P.937

本連載は、毎月替わる著者が、これまでの診療で心に残る患者さんとの出会いや、人生を変えた出来事を、エッセイにまとめてお届けします。

臨床教育お悩み相談室｜どうする!?サロン・17

怒られるよりも、（作為的でも）褒められたい、真剣で

著者：佐田竜一 , 木村武司 , 長野広之

ページ範囲：P.944 - P.948

今月のお悩み
　卒後20年目の指導医です。臨床教育にまつわるスキルや知見について、本連載を興味深く読んでいます。一方で、「自分が研修医だったら…」という目線で読むと、複雑な気持ちにもなるのです。教育のスキルを言語化して共有することは重要ですが、こうも“みえる化”されると「作為性」を感じてしまうというか…。意図がわかってしまうと、褒められてもおだてられているような気になってしまいます。モチベーションを高めるアプローチに気づいてしまったら、逆にモチベーションが下がってしまいそうです。これは、意図して行う「教育」の宿命なのでしょうか？
［ペンネーム：着道楽］

臨床医のためのライフハック│限りある時間を有効に使う仕事術・17

—ワーク・ライフ・バランス—仕事とプライベートを両立するには？

著者：中島啓

ページ範囲：P.950 - P.953

時間がない！　臨床医の仕事は診療だけにあらず。事務、教育、自己学習、研究、学会発表、情報発信、所属組織の運営などなど、尽きることはありません。もちろんプライベートの生活もあり、「時間不足」は臨床医の永遠の課題です。では、一度きりの“医師人生”の限られた時間を、どう有効に使うのか？筆者が培ってきた「ライフハック（仕事術）」のすべてを、余すところなく開陳します。

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・91

甲状腺自己抗体陰性の甲状腺機能低下症の原因は？

著者：棚橋瑛 , 高嶺光 , 徳田安春 , 仲里信彦 , 鈴木智晴 , 佐藤直行

ページ範囲：P.954 - P.958

CASE
患者：73歳、女性。
主訴：両下腿浮腫。
現病歴：X年2月下旬より両下腿の浮腫が出現し、前医を受診した。下肢超音波検査では膝窩静脈の閉塞などは認められず、リンパ浮腫としてフロセミド20mg/日、スピロノラクトン25mg/日投与により治療開始となった。治療中に蜂窩織炎を合併し、セファレキシン750mg/日の後、レボフロキサシン500mg/日による抗菌薬治療が行われて蜂窩織炎は改善したが、両下腿浮腫は改善せず、下肢静脈瘤疑いとして同年4月に当院循環器内科に紹介となった。循環器内科での下肢静脈超音波検査では深部静脈血栓症や静脈瘤所見は認められず、血液検査にてFree T4（FT4）0.73ng/dL、TSH 19.372μIU/mLを認め、当科へ紹介となった。
既往歴：上記のほか入院・手術歴等なし。
家族歴：なし。
内服歴：フロセミド20mg/日、スピロノラクトン25mg/日。
アレルギー歴：食べ物はマンゴー、日本そばで皮疹。薬剤はなし。
喫煙歴・飲酒歴：なし。
生活歴：独居。ADL自立。

ジェネラリストに必要なご遺体の診断学・17

解剖制度のお話

著者：森田沙斗武

ページ範囲：P.960 - P.963

Case
患者：74歳、男性
既往歴：高血圧、2型糖尿病、糖尿病性腎症
病歴：妻との二人暮らし。亭主関白で妻の忠告を聞かず、気に入らないとすぐに暴言を吐いていた。2型糖尿病で当院通院中であったがアドヒアランスは不良で、薬の服薬状態は判然としなかった。HbA1c 9.0％前後を推移しており、尿蛋白3＋を認めたが、強く指導することもできず、継続処方していた。
　某日、当院に警察から連絡があり、自宅のベッド上で死亡しているのを発見されたという。そのため、生前の情報を教えてほしいと言われた。しかし、警察からの連絡というだけで、任意の捜査協力であったため「患者さんの情報はみだりに外部にお伝えできない。本当に必要であれば捜査令状を持ってきてください」と返事をした。
　翌日、遠方に住み医療関係の仕事をしているという患者の息子から電話があり「解剖もされず、ろくな検査もせず、虚血性心疾患と診断された。ちゃんと解剖して調べてほしいと警察にお願いしたが、事件性はないため捜査は完了していると言われた。調べたところ、病院でも解剖をやっていると知った。病院で死因を調べてほしい」と言われた。
　当院での病理解剖は病院内で死亡した症例のみであり、対応できないと説明した。「入院患者は解剖できるのに、外来患者は解剖できない法律はあるのですか？」「では、どこにお願いしたら死因が判明するのですか？」と矢継ぎ早に尋ねられたが、「当院では対応できない。他のことはわからない」と説明するより仕方がなかった。

投稿 GM Clinical Pictures

胸膜炎と腸腰筋膿瘍が同時に出現した1例

著者：谷江智輝 , 篠澤早瑛子 , 鎌田勇樹

ページ範囲：P.964 - P.967

CASE
患者：53歳、男性。主訴：右肩および腰背部痛。
既往歴：Basedow病（16年前に寛解）、脂質異常症。
飲酒・喫煙歴：喫煙20本/日（20〜33歳）、飲酒缶ビール350mL 1本/週2〜3日。
内服薬：なし。アレルギー歴：なし。
現病歴：20XX年3月中旬に深呼吸で増悪する右肩および腰背部痛を自覚し、増悪したため、3月Y日に当院の内科外来を受診した。血液検査でWBC 8,840/μL、CRP 9.2mg/dLと炎症反応の亢進があり、胸部単純CT画像検査で右肺の胸膜肥厚と胸水貯留を認めた。胸膜炎の疑いとして経口抗菌薬を処方されて、28日後再診となった。3月Y＋8日にWBC 8,230/μL、CRP 18.0mg/dLと炎症反応の悪化があり、胸部CTで右肺胸水貯留の増加と腹部CTで右腸腰筋の腫大を認めて（図1）、精査のため入院となった。
入院時現症：身長180cm、体重82kg、BMI 25.3kg/m²、GCS E4V5M6、体温38.6℃、血圧139/82mmHg、脈拍数79回/分、SpO₂ 97％（室内気）。眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、肺音清、心音純。右肋骨脊柱角叩打痛あり、右腸腰筋徴候陽性、両側下腿浮腫は認めない。
入院時血液・尿検査所見：表1参照。
入院時血液培養所見：陰性（7日間）。
入院時COVID-19迅速検査所見：抗原、拡散増幅法陰性。
入院時心電図所見：心拍数84回/分、洞調律。
入院時画像所見（図1）：胸腹部単純CT画像検査では、右肺の胸水の増加と右腸腰筋の腫大を認めた。
腸管壁の肥厚や腸液の貯留は認めなかった。

Psoas signは“not腸腰筋徴候”!?

著者：横山誓也 , 鈴木哲 , 木佐健悟

ページ範囲：P.969 - P.970

CASE
患者：28歳、女性。主訴：発熱、腰背部痛。
現病歴：来院2日前から誘因なく腰背部痛を自覚し、疼痛は増悪傾向であった。
来院前日から38℃前後の発熱を生じたため当院外来を受診した。腰背部痛は体動で増悪する。
上気道症状なし、家族を含めて周囲に同様の症状の人なし。妊娠の可能性はなし。
既往歴：約2年前に帝王切開術を1回。
内服薬：定期内服薬なし。サプリメント類もなし。
生活歴：看護師。針刺し事故歴なし。喫煙歴なし。
バイタルサイン：意識清明、体温38.0℃、血圧126/78mmHg、脈拍数69回/分、呼吸数16回/分、
SpO₂ 97％（室内気）。
身体所見：全身に視診上異常なし。右腰部から臀部にかけて叩打痛および圧痛あり。
右側Psoas sign陽性、下肢伸展挙上テスト陰性、大腿神経伸長テスト陰性、Patrickテスト陰性。
採血採尿所見：WBC 10,200/μL、CRP 10.30mg/dL、CK 74U/L、尿白血球1〜4/HPF。
画像所見：来院時の単純CTで明らかな所見なし。来院2日後の腰椎MRI画像を示す（図1）。

＃総合診療

＃今月の特集関連本❶

ページ範囲：P.893 - P.893

＃今月の特集関連本❷

ページ範囲：P.905 - P.905

＃今月の特集関連本❸

ページ範囲：P.919 - P.919

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.938 - P.940

＃書評：死亡直前と看取りのエビデンス　第2版

著者：田上恵太

ページ範囲：P.941 - P.941

　2023年8月より，仙台市から北に約100km離れた地方都市にある，やまと在宅診療所登米で院長としての任務が始まりました。同僚の若手医師だけでなく，診療所の看護師や診療アシスタント，在宅訪問管理栄養士，そして同地域の緩和ケアや終末期ケアにかかわる医療・福祉従事者の仲間たちとともに，この土地で「最期までよく生きるを支える」ためにどのような学びが相互に必要かを考えるようになりました。困難に感じることを聞いてみると，亡くなりゆく方々をどのように看ていけばよいかが不安（時には怖いとの声も）との声が多く，まずは診療所内で『死亡直前と看取りのエビデンス　第2版』の共有を始めてみました。実臨床での肌実感をエビデンスで裏付けしている，まさにEBM（Evidence-Based Medicine）に沿った内容でもあり，医師や看護師など医療者たちにも強くお薦めできる内容であると感じています。
　病院看取りが主流になっていた昨今の社会情勢の影響か，これまでに死亡前の兆候を目にしたご家族やスタッフは少なく，不安や恐怖を感じることが多いです。しかし，本書でまず初めに述べられているように，多くの兆候はあらかじめ想定することが可能で，ご家族やスタッフとも事前に共有することができます。そして本書には，このような兆候がなぜ生じるのかがEBMに沿って解説されているだけでなく，緊張が高まる臨死期のコミュニケーションの工夫まで触れられており，医療者だけでなく，その他の関係者にとっても心強いリソースとなります。

＃書評：臨床中毒学　第2版

著者：沼澤聡

ページ範囲：P.943 - P.943

　多くの救急医に好評を博していた上條吉人先生の『臨床中毒学』の改訂版が刊行された。著者は、理学部で化学を専攻したのち医師となったが、当初の専門は精神科であったと聞く。その後、担当患者の死を契機に救急医に転身し、中毒沼にはまっていったとのことである。このような経歴が醸し出す雰囲気は、本書の随所に感じられる。
　すなわち、急性中毒治療の原則に「精神科的評価・治療・トリアージ」を含めて5大原則としたこと、各中毒起因物質の説明に薬物の構造や物性、代謝などケミストリーが多く取り上げられていること、「毒のメカニズム」として毒性発現の薬理学的メカニズムを詳細に解説していること、実症例をふんだんに紹介していること、著者自身の撮影による植物・動物を含めた多くの写真など、挙げればきりがない。

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ページ範囲：P.866 - P.867

『総合診療』編集方針

ページ範囲：P.861 - P.861

　1991年に創刊した弊誌は、2015年に『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。その後も高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされています。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、2017年にリニューアルをいたしました。本誌は、今後も下記の「編集方針」のもと、既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。
2018年1月　　『総合診療』編集委員会

読者アンケート

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