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肺高血圧症のなかで，肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension;PAH）は慢性進行性の肺血管増殖を特徴とし，極めて不良な予後経過をたどる難治性疾患と考えられてきました．しかし，プロスタサイクリン製剤，エンドセリン受容体拮抗薬，PDE5阻害薬といったPAH治療薬によって患者の予後が大きく改善していることを臨床現場の医療者は実感しています．さらに最近では可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬やIP受容体アゴニストも登場し，その効果が期待されています．一方，新規治療薬の有効性を検証したランダム化比較試験（RCT）の多くは，主要評価項目として6分間歩行距離を採用してきましたが，その妥当性は疑問視されはじめており，最近のRCTでは，イベント発現までの時間といった臨床アウトカムを反映するものが主要評価項目とされています．しかし，これらRCTで全死亡の改善を明確に示したPAH治療薬はほとんどありません．さらに，PAH治療薬を初期の段階から積極的に併用するup-front combination治療が注目されていますが，逐次追加療法sequential combination治療とup-front combination治療を比較したRCTはなく，単剤で十分効果が得られる患者が存在するのも事実であり，系統の異なる治療薬の使い分けについても，私たちは十分な根拠を持ち合わせていません．
この特集企画では『肺高血圧症Cutting Edge』と題して，進捗著しい肺高血圧症の診断・治療に関して何がどこまで明らかになっており，何が未解明なのか，最先端の状況を，肺高血圧症のエキスパートの先生方に解説していただいています．5章からなる構成では，まず『総論』で世界および日本の肺高血圧症に対する取り組みが紹介され，第2章では肺高血圧症の発症に関して『何が原因か，なぜ原因となるのか？』，第3章では『診断のきっかけ，どんなサインが重要か？』，第4章では『内科的治療と外科的治療，そして将来の治療』，最後の第5章では『肺高血圧症のトピックスあるいはコントラバーシ』として，まだ議論の余地がある点については，それぞれの意見とその根拠を解説していただきました．
雑誌目次
循環器ジャーナル66巻3号
2018年07月発行
雑誌目次
特集 肺高血圧症Cutting Edge
序文 フリーアクセス
著者： 渡邉裕司
ページ範囲：P.314 - P.315
Ⅰ．総論
日本における肺高血圧症診療の歴史
著者： 佐藤徹
ページ範囲：P.316 - P.323
Point
・肺高血圧症の診療は著明に進歩したが，肺動脈性，慢性血栓塞栓性のものは肺動脈に特異的異常があり，特異的治療が必要である．
・肺動脈性肺高血圧症の治療の発展を歴史的に振り返り，要点を記載した．
・慢性血栓塞栓性肺高血圧症の診療の発展を歴史的に振り返り，進歩の流れを記載した．
Ⅱ．肺高血圧症：何が原因か，なぜ原因となるのか？
遺伝的素因
著者： 三谷義英
ページ範囲：P.324 - P.328
Point
・2000年に骨形成蛋白Ⅱ型受容体の遺伝子異常が，肺動脈性肺高血圧（PAH）の主要な遺伝的原因であると報告された．さらにALK1，ENG，SMAD4，SMAD9の遺伝子異常が報告され，TGF-β superfamily経路のPAH発症への重要性が確立した．
・TGF-β系の遺伝子異常を伴わない家族例の全エクソン解析ないし多数例でのゲノムワイド関連解析は，PAHの他の遺伝子異常とcommon variantsの解明に繋がった．
・遺伝子異常の保因者の発症率は約20%と報告され，他の遺伝子異常，環境因子の関与が推測される．今後の研究が，新しい分子機序の解明，治療標的の同定に繋がるかもしれない．
膠原病
著者： 桑名正隆
ページ範囲：P.330 - P.336
Point
・膠原病に伴う肺高血圧症では，肺動脈性肺高血圧症だけでなく左心疾患や間質性肺疾患に伴う肺高血圧症，肺静脈閉塞性疾患，慢性血栓塞栓性肺高血圧症など多彩な分類がみられ，これらがしばしば混在する．
・肺動脈性肺高血圧症は血管炎タイプと血管リモデリングタイプに分けられる．
・全身性エリテマトーデスや混合性結合組織病では免疫抑制療法と肺血管拡張薬を組み合わせた集学的治療を行う．
・全身性硬化症では複雑な心肺病変を呈するため病態に応じたきめ細かな治療調整が必要である．
心疾患由来の肺高血圧症
著者： 八尾厚史
ページ範囲：P.338 - P.346
Point
・心疾患由来の肺高血圧症（PH）には，1群肺動脈性肺高血圧（PAH）に属する先天性心疾患シャント性PAH（sPAH）と2群に属する左心系の障害により発生するpost capillary PH（PoCa-PH）が存在する．
・sPAH治療指針はPAH治療薬の出現により大きな変貌を遂げようとしており，重症PH合併未修復シャント例においてもTreat ＆ Repairにより著明な改善が期待できる症例も出てきた．
・PoCa-PHにおいては，PAH治療薬にて続発性の肺動脈病変がコントロールできることが示唆されるも，原疾患の病態生理を理解したうえでの薬剤使用を考慮せねばならない．
肺疾患で肺高血圧症が生じるメカニズム
著者： 辻野一三 , 桑原健 , 谷野美智枝
ページ範囲：P.348 - P.352
Point
・肺疾患に伴う肺高血圧症は他群の肺高血圧症と比較し治療反応性や予後が不良である．
・本群の肺高血圧症の重要な特徴に，「低酸素性肺血管攣縮」「肺毛細血管床の減少」「肺静脈・毛細血管病変」がある．
・本疾患患者のQOLと予後改善のためには正しい病態の理解とそれに適合した治療戦略の構築と実践が求められる．
慢性肺血栓塞栓症および肺高血圧への進展メカニズム
著者： 荻原義人 , 山田典一
ページ範囲：P.354 - P.360
Point
・急性の肺血栓塞栓は，癌，脾摘，血液型，感染，炎症，凝固・線溶系異常，血小板機能異常，血管新生障害などにより，溶けきらず残存し，線維性増殖因子や筋線維芽細胞などの働きにより，線維性の器質化血栓となる．
・慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の成立には器質化血栓による狭窄・閉塞だけではなく，末梢血管病変の関与も重要である．
Ⅲ．肺高血圧症診断：診断のきっかけ，どんなサインが重要か？
見逃さないための症状，身体所見，初診時検査—心電図，胸部X線，血液検査
著者： 小川愛子
ページ範囲：P.361 - P.367
Point
・労作時息切れ，胸痛，失神を主訴とする症例では，肺高血圧症を必ず鑑別診断に挙げる．
・労作時息切れの程度と運動耐容能の見極めには，具体的な問診と理学所見が重要である．
・心電図ではP波の増高，右軸偏位や右側胸部誘導のR波の増高・陰性T波，胸部X線では左第2弓の突出に注目する．
肺高血圧症における心エコー
著者： 佐藤遥 , 杉村宏一郎 , 下川宏明
ページ範囲：P.368 - P.376
Point
・心エコーは非侵襲的で簡便であり肺高血圧症の診断・鑑別・治療評価に有用である．
・従来の右室の形態・定量評価に加え，ストレイン法による組織評価も可能となっている．
CTとMRI
著者： 中村一文 , 松三博明 , 赤木達
ページ範囲：P.377 - P.381
Point
・CTで肺高血圧症を疑う所見（中枢側肺動脈の拡張・右心室拡大・心囊液貯留）を得る．
・鑑別診断・臨床分類に用いる所見，慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）にみられる所見を得る．
・MRIにて心室の機能と拡大評価が可能である．
呼吸機能検査と肺換気・血流シンチグラフィ
著者： 西村倫太郎 , 田邉信宏
ページ範囲：P.382 - P.390
Point
・肺高血圧症の診断において，呼吸機能検査は肺疾患による肺高血圧症の鑑別に必要である．
・慢性呼吸器疾患患者の呼吸機能検査において，換気障害に比べ重度の肺拡散能（DLCO）低下を認める場合は肺高血圧症の合併を疑う．
・肺動脈性肺高血圧症（PAH）や慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）でも軽度の換気障害を認め，DLCOは予後規定因子である．
・肺高血圧症における肺換気・血流シンチグラフィは主にCTEPHの診断に用い，PAHや肺疾患に伴う肺高血圧症などの鑑別にも有用である．
カテーテルを用いた検査
著者： 佐藤亮太 , 前川裕一郎
ページ範囲：P.392 - P.399
Point
・肺高血圧症の確定診断に必須である侵襲的検査である右心カテーテル検査（right heart catheterization;RHC）について概説した．
・肺動脈造影検査の適応とその実際，肺高血圧症に合併しうる左冠動脈主幹部の狭窄について詳述した．
Ⅳ．肺高血圧症治療：内科的治療と外科的治療，そして将来の治療
プロスタサイクリン製剤—経口薬，吸入薬，皮下注薬，静注薬，何を選択し，どのように治療するのか？
著者： 大郷剛
ページ範囲：P.400 - P.403
Point
・プロスタサイクリン製剤は肺動脈性肺高血圧症治療薬の重要な薬剤の系統である．
・内服，吸入，皮下注，静注と様々な剤型があり，また効果も異なるため患者のコンプライアンスや病態に合った治療を行う必要がある．
エンドセリン受容体拮抗薬—受容体選択性は考慮すべきか？ 何を根拠に選択するのか？
著者： 玉田直己 , 江本憲昭
ページ範囲：P.404 - P.410
Point
・エンドセリン系は肺動脈の収縮や血管平滑筋細胞の増殖など，肺動脈性肺高血圧症の病態形成に関わっている．
・エンドセリン受容体拮抗薬は肺動脈性肺高血圧症治療のキープレーヤーとなる薬剤である．
・エンドセリンが作用する細胞内情報伝達経路には未だ不明な点も多く残されており今後の研究課題である．
PDE5阻害薬とsGC刺激薬—特徴と使い分け，何を根拠に選択するのか？
著者： 渡邉裕司
ページ範囲：P.411 - P.417
Point
・cGMPのレベルは，産生系である上流のNO-sGC活性と，分解系である下流のPDE5活性のバランスにより決定される．
・PDE5阻害薬はcGMPの分解を阻止してcGMPを蓄積し，sGC刺激薬はsGC活性を高めてcGMP産生を増加させ肺動脈血管拡張をもたらす．
・PDE5阻害薬によってcGMPの分解が阻止されたとしても，上流でNOが産生されなければ十分量のcGMPは蓄積しない．
・sGC刺激薬によりcGMP産生が亢進したとしても，強力なPDE5活性によって速やかにcGMPが分解されてしまえば十分なcGMP量は維持できない．
・PDE5阻害薬は肺血管選択性があること，sGC刺激薬は非選択的で全身血管に作用することを特長とする．
慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対するバルーン肺動脈形成術と肺動脈血栓内膜摘除術—どのような患者が対象か，それぞれのベネフィットとリスクは？
著者： 田渕勲 , 松原広己
ページ範囲：P.418 - P.425
Point
・肺動脈血栓内膜摘除術（PEA）の適応にならないすべての症例がバルーン肺動脈形成術（BPA）の適応となりうる．
・PEA，BPAどちらの治療法も長所・短所があり，一つの治療法に固執せずに適切な選択をすることが必要である．
・BPAは，単に血管病変を治療するのが目的ではなく肺高血圧症という特異な病態の治療を目的とする手技であり，未だに合併症を完全に防げるようになったわけではなく時に致死的な合併症を来す危険性があることから，誰でもが試みるべき手技ではない．
肺移植：いつ，どのように決定し，実施するか
著者： 伊達洋至
ページ範囲：P.426 - P.430
Point
・肺高血圧症に対する薬物療法は近年急速に進化したが，薬物療法が無効な症例もあり，肺移植は最後の治療手段と位置付けられている．
・肺高血圧症に対しては脳死両肺移植が世界のスタンダードであるが，脳死ドナー不足の深刻な日本においては，生体肺移植も重要な治療手段となっている．
分子標的療法の現状と今後
著者： 片岡雅晴
ページ範囲：P.432 - P.437
Point
・分子標的療法は，動物実験を通じて，肺血管細胞の増殖抑制作用などを介し肺高血圧症に治療効果をもたらすことが確認されている．
・イマニチブを用いた肺動脈性肺高血圧症（PAH）に対する国際共同臨床研究（IMPRES study）を受け，治療効果はあるものの副作用の発生率が高いことから米国審査当局で治療薬として認可されなかった過去がある．
・われわれの研究報告でも，難治性重症PAHに対して致死的な状態から救命するための最後の一手として，ソラフェニブが可能性を秘めていることを確認した．
・3系統の血管拡張薬が適応ではない肺静脈閉塞症に対しても，ソラフェニブが治療効果をもたらすことも確認された．
・今後は，分子標的療法を選択することがふさわしい肺高血圧症の患者層を適切に判断して投薬するという個別化医療の実現に向け，さらなる基礎研究と臨床データの蓄積に努めていく必要がある．
Ⅴ．肺高血圧症のトピックスあるいはコントラバーシ
治療効果判断や予後予測の評価指標に何を用いるべきか？—6MWD，mPAP or sPAP，複合指標？
著者： 山本浩司 , 武田裕
ページ範囲：P.438 - P.442
Point
・肺高血圧症における予後予測は容易ではない．現在は複数の指標を組み合わせて総合的判断をすることが推奨されている．
・これまでに得られた知見の多くが，特発性/遺伝性肺動脈性肺高血圧症を対象としたものであり，他の臨床分類の肺高血圧症に応用できるかどうかは今後の課題である．
upfront combinationあるいはsequential combination，どちらがリーズナブルか？
著者： 波多野将
ページ範囲：P.444 - P.451
Point
・典型的な特発性/遺伝性肺動脈性肺高血圧症（I/HPAH）であればupfront combinationのほうが望ましい．
・I/HPAHで平均肺動脈圧が非常に高い（概ね50mmHg以上）場合には，WHO機能分類によらず静注/皮下注プロスタグランジン製剤を含むupfront combinationを考慮するべき．
・左心疾患や肺疾患の要素を含むPAHに対してはsequential combinationのほうが良い場合が多い．全身性強皮症の患者や高齢者にはこのような患者が多いので注意が必要である．
・先天性心疾患に伴うPAHの場合，シャント修復後であれば原則IPAHに準じた治療を行うが，治療目標は必ずしもIPAHと同じである必要はなく，結果としてupfront combinationを行う必要がないこともある．
・アイゼンメンジャー症候群に対するupfront combinationの優位性を示した報告はなく，sequential combinationが良いと思われる．
リバースリモデリングは達成可能か？
著者： 細川和也 , 阿部弘太郎
ページ範囲：P.452 - P.459
Point
・肺動脈性肺高血圧症（PAH）は，中膜肥厚，求心性新生内膜増殖，叢状病変（plexiform lesion）といったリモデリング病変の進行を認める．
・高用量エポプロステノールも含めた多剤併用療法により肺動脈圧の低下を達成できた症例の予後が極めて良好であることが示されているが，リバースリモデリングが起こったか不明である．
・血行動態ストレス軽減によるリバースリモデリングの可能性について，PAH疾患モデル動物と実臨床例から解説する．
レジストリー構築の意義，重要性—日本発のエビデンスを国際的ガイドラインへ反映させるために
著者： 田村雄一
ページ範囲：P.460 - P.466
Point
・希少疾患におけるレジストリーは疾病予後だけではなくリスク評価や新たな治療戦略などの情報をもたらす．
・本邦のレジストリーによると十分な多剤併用療法を行うことで肺動脈性肺高血圧症（PAH）の予後は極めて良い．
肺高血圧症治療の費用対効果
著者： 五十嵐中
ページ範囲：P.468 - P.473
国民皆保険とは？
半世紀以上の長きにわたって日本では，「国民皆保険制度」という言葉が「すべての国民が公的医療制度に加入できる（実質的には，加入する義務がある）」状態という本来の定義を超えて，「その公的医療制度でほぼすべての医薬品が賄われる」状態として理解されてきた．
高く評価されてきた日本の医療保険制度であるが，財政面では大きな課題に直面している．国民医療費は，2013年度には初めて40兆円を超え，GDPに占める割合も8.29%と過去最高になっている．2010年の厚生労働省の試算では，2025年には国民医療費は52.3兆円に達するとみられている．医療費増大の要因としては，高齢化だけでなく，医療技術の高度化も関与している．例えば2015年のデータでは，国民医療費の伸び率3.8%に対して，高齢化の寄与が＋1.2%，人口変動の寄与が−0.1%（人口減少のため，マイナスの値），そして医療技術の高度化などを含む「その他」の要因が＋2.7%と，高齢化以外の要因の寄与が大きくなっている．「その他」の要因の寄与割合2.7%は，2000年以降で最も大きな数値でもある．
World Symposium on Pulmonary Hypertension 2018（Nice）からの報告
著者： 村田光繁
ページ範囲：P.474 - P.476
はじめに
World Symposium on Pulmonary Hypertension（WSPH）は5年に1度開催される肺高血圧（PH）に関する会議で，今回が第6回目でフランスのニースにおいて2018年2月27日〜3月1日の3日間開催されました．今後のPH分野の動向に影響力のある重要な会議であり最新の知識を得るには絶好の機会でした．さらに，ニースは前回5回大会の開催地でしたが，モナコとカンヌに挟まれたフランスを代表するリゾート地であり，3月はまだ寒い時期とはいえどんな優雅な風景なのだろうかと期待していました．また学会期間中はカーニバルが開催される時期でもあり，会議以外にも楽しみなイベントでした．
私は，会議前日の2月26日早朝にフランクフルト経由でニースに到着しました．到着後朝食をとっていたところ急に雪が降ってきて次第に大粒になり，正午ごろには前が見えなくなるほどの悪天候となりました．そこで，空港からホテルまでのタクシーの運転手が異例の寒さだと教えてくれたのを思い出しました．翌日会議に出席して知りましたが，フランクフルト空港は，私が利用した直後に閉鎖となり，その後の便が欠航となった影響で足止めを食らい翌日に到着した先生がおられたようでした．現地の人の話では同時期のヨーロッパでは7年ぶりの降雪との話でした．あいにく，会議開催中の3日間には天候は改善せず，ニース出発のため空港で待っている際にようやく晴れ間が見えてくるという不運でした．さらに復路の乗り換え地であるブリュッセルが積雪のため閉鎖となりニース出発が大幅に遅れましたが，間一髪のところで乗り継ぐことができ無事に帰国することができました．
本稿では，今回WSPHに初めて参加し貴重な経験ができましたので個人的に注目した内容をいくつか紹介したいと思います．まだ，書面として正式な出版物が出ていないため，あくまで今回のWSPHに関する私的な意見として述べさせていただきます．
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目次 フリーアクセス
ページ範囲：P.312 - P.313
バックナンバーのご案内 フリーアクセス
ページ範囲：P.329 - P.329
次号予告 フリーアクセス
ページ範囲：P.477 - P.477
奥付 フリーアクセス
ページ範囲：P.478 - P.478
基本情報
バックナンバー
72巻4号（2024年10月発行）
特集 循環器診断マスター—「ロジック」と「暗黙知」で診断の真髄に迫る
72巻3号（2024年7月発行）
特集 心房細動—予防・早期発見・治療の進化
72巻2号（2024年4月発行）
特集 心エコー 何をどこまで評価できるか？
72巻1号（2024年1月発行）
特集 在宅時代の心不全チーム医療—多職種連携，ACPから漢方まで
71巻4号（2023年10月発行）
特集 変革期を迎えた肺高血圧症—次世代の病態理解，診断，治療とは？
71巻3号（2023年7月発行）
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71巻2号（2023年4月発行）
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71巻1号（2023年1月発行）
特集 ここが変わった！循環器診療 最新スタンダード
70巻4号（2022年10月発行）
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70巻3号（2022年7月発行）
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70巻2号（2022年4月発行）
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70巻1号（2022年1月発行）
特集 心筋症診療のフロントライン—概念から最新の治療まで
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特集 プレシジョン・メディシン時代における腫瘍循環器学の重要性
69巻3号（2021年7月発行）
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69巻2号（2021年4月発行）
特集 エキスパートに学ぶ 知っておきたい心電図診断のコツと落とし穴
69巻1号（2021年1月発行）
特集 これからの高齢者診療—循環器医が人生100年時代にどう向き合うか？
68巻4号（2020年10月発行）
特集 抗血栓療法—日常臨床での疑問に応える
68巻3号（2020年7月発行）
特集 不整脈治療の最新デバイステクノロジーとリードマネジメント
68巻2号（2020年4月発行）
特集 心エコー図で何を見る？—スクリーニングから精査まで
68巻1号（2020年1月発行）
特集 U40世代が描く心不全診療の現状と未来—基礎研究を識り，臨床を素心深考する
67巻4号（2019年10月発行）
特集 冠動脈疾患のリスク管理のフロントライン
67巻3号（2019年7月発行）
特集 循環器疾患の画像診断—現状と進歩
67巻2号（2019年4月発行）
特集 心疾患治療としての心臓リハビリテーション
67巻1号（2019年1月発行）
特集 循環器の現場からの検証：そのエビデンスを日本で活用するには？
