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心不全患者数が爆発的に増加するなか，治療選択肢も新規内服薬，カテーテルによる弁膜症治療，植え込み型補助人工心臓，心筋シートなど多岐にわたり，複雑化している．
そのようななか，臨床医は現場で使用可能な知識や患者の救命に不可欠の技術を得ることに時間，労力を要し，背景に存在する病態を学ぶことが難しい現状があるように思われる．
雑誌目次
雑誌文献
循環器ジャーナル68巻1号
2020年01月発行
雑誌目次
特集 U40世代が描く心不全診療の現状と未来—基礎研究を識り，臨床を素心深考する
序文 フリーアクセス
著者： 大石醒悟 , 野村征太郎 , 山口徹雄
ページ範囲：P.5 - P.5
Ⅰ．心筋症
—臨床編—拡張型心筋症のreversibilityの評価はどのようにされますか？
著者： 大石醒悟
ページ範囲：P.6 - P.11
Point
・拡張型心筋症は遺伝性と後天性の混在した疾患群であるが，画像診断技術の向上により，その病態を把握することが可能となってきている．
・Reverse remodelingを来した患者群は予後良好であり，ICD，CRT（D），MitraClipなどが不必要な可能性もあり，reverse remodelingの予測は臨床的に重要である．
・その逆も真であり，reverse remodelingを来さない患者では，早期の介入を検討する必要がある．
・Reverse remodelingを来す患者群を同定することで，雑多な疾患群である拡張型心筋症においても個別化医療が提供できる可能性がある．
—基礎編—拡張型心筋症のreversibilityの評価はどのようにされますか？
著者： 藤田寛奈
ページ範囲：P.12 - P.18
Point
・基礎研究の進展とともに心不全発症進展にかかわる詳細な分子メカニズムが明らかになってきている．
・左室のリモデリングおよび心不全の発症進展には，背景としての遺伝子変異と，種々の負荷に対する心筋細胞および炎症細胞，内皮細胞，線維芽細胞，細胞外マトリクスなどが複合的に連関してもたらされる心筋の遺伝子発現およびその制御の変化，DNAダメージ，心筋の代謝状態の変化が関与する．
・分子病態に即した予後予測指標や新規の治療薬が見出されつつあり，今後の実用化およびより詳細な患者病態の層別化やそれに基づいた個別化医療の実現が期待される．
—臨床編—肥大型心筋症：拡張相に至る患者の規定因子は？予後規定因子は他にどのようなものがありますか？
著者： 馬場裕一 , 久保亨
ページ範囲：P.20 - P.25
Point
・肥大型心筋症は，最も頻度の高い遺伝性心疾患にもかかわらず，未診断の症例が多い．
・肥大型心筋症は，lifelong diseaseとしてのフォローアップが重要である．
・一次予防としてのICD植込み適応，予後規定因子など未解決の問題が少なくない．
—基礎編—肥大型心筋症：拡張相に至る患者の規定因子は？予後規定因子は他にどのようなものがありますか？
著者： 久保亨
ページ範囲：P.26 - P.29
Point
・肥大型心筋症の病因はサルコメア遺伝子変異が中心であり，なかでも心筋βミオシン重鎖遺伝子と心筋ミオシン結合蛋白C遺伝子の頻度が高い．
・病因変異から臨床病型や経過を正確に推測することは困難であるが，病因変異を有する患者では変異が検出されない患者よりも重症であることが多い．
・遺伝子変異によって心筋サルコメアの過剰な収縮が生じることが判明し，病態進展を抑制する新たな治療方法が紹介されるようになってきた．
—臨床編—虚血性心筋症：急性心筋梗塞後のリモデリングの規定因子とリモデリングを抑制する方法はありますか？
著者： 藤本恒
ページ範囲：P.30 - P.35
Point
・近年，心筋梗塞後の予後は目覚ましく改善しており，急性期の段階から慢性期を見据えた治療が必要である．
・心筋梗塞後急性期にリモデリングを抑えること，慢性期にリバースリモデリングを達成することは，治療目標の一つとして挙げられる．
・リモデリングを抑えるためには，急性期から慢性期にかけて一貫した，包括的治療が必要である．
—基礎編—虚血性心筋症：急性心筋梗塞後のリモデリングの規定因子とリモデリングを抑制する方法はありますか？
著者： 高橋佑典 , 木岡秀隆 , 坂田泰史
ページ範囲：P.36 - P.40
Point
・心筋梗塞後の左室リモデリングは，梗塞領域の創傷治癒にかかわる早期リモデリングと慢性期の左室機能低下にかかわる後期リモデリングに分けられる．
・早期リモデリングには炎症と組織修復という2相性の反応が必要で，不十分な創傷治癒や過剰な炎症は，後期リモデリングをも増悪させる．
・早期リモデリングに着目した，免疫細胞や心筋代謝に介入する新規治療法の臨床応用が期待される．
弁膜症性心筋症：AS→TAVI後の経過の予後規定因子はありますか？
著者： 渡邊雄介
ページ範囲：P.42 - P.47
Point
・経カテーテル的大動脈弁植え込み術（transcatheter aortic valve implantation;TAVI）は本邦にて保険償還後5年以上経過し爆発的に症例が増え，成熟期を迎えている．
・開胸低リスク患者での開胸手術とTAVIのランダム化試験ではTAVI優位なエビデンスが得られた．
・耐久性の向上が課題であり，術後の血行動態を考慮したTAVIが求められている．
弁膜症性心筋症：MR→MitraClip後の予後規定因子はありますか？—MitraClipの適応と予後規定因子
著者： 金子英弘
ページ範囲：P.48 - P.55
Point
・経皮的僧帽弁形成術デバイスであるMitraClipは外科治療が困難な僧帽弁閉鎖不全治療としてだけでなく，僧帽弁閉鎖不全症を合併した心不全治療としても期待される．
・MitraClip治療の成功のカギはMtiraClipに適しているかを経食道心エコーを用いて僧帽弁複合体の解剖学的評価を行うことである．
・COAPT試験によってMitraClipは機能性僧帽弁閉鎖不全症合併心不全に対して初めてpositiveな結果が証明された治療となった．
—臨床編—がん治療関連心機能障害の予後予測因子はありますか？
著者： 石田純一
ページ範囲：P.56 - P.61
Point
・がん治療関連心機能障害は「左室駆出率の10%以上かつ正常下限値未満への低下」と定義される．
・代表的な原因薬剤は，アントラサイクリンとトラスツズマブである．
・発症機序に関して不明な部分が多いため，特異的な治療がない．
・治療は心不全診療ガイドラインに沿った心保護治療が中心である．
—基礎編—がん治療関連性心血管障害の予後予測因子はありますか？
著者： 野村征太郎
ページ範囲：P.62 - P.66
Point
・GWAS解析により，がん治療関連心筋症の機序にかかわる分子が同定された．
・タイチン遺伝子の短縮型変異は，がん治療関連心筋症の予測因子になりうる．
・遺伝要因・臨床的背景・治療要因を統合したリスク層別化の構築が求められる．
—臨床編—たこつぼ症候群の予後規定因子は？原因はどこまで解明されていますか？
著者： 山口徹雄
ページ範囲：P.68 - P.72
Point
・たこつぼ症候群は前壁急性心筋梗塞類似の症状・検査所見・予後を示す女性に多い疾患である．
・明確な原因は不明だが，交感神経刺激が病態の中心と推測されている．
・急性期は合併する心不全や血行動態の管理，慢性期は心機能の回復の確認と再発予防が重要である．
—基礎編—たこつぼ症候群の予後規定因子は？原因はどこまで解明されていますか？
著者： 尾上健児
ページ範囲：P.74 - P.80
Point
・たこつぼ症候群の原因として，カテコラミン仮説，エストロゲン仮説，炎症仮説，冠循環障害仮説が考えられている．
・カテコラミン仮説では，急激なカテコラミン濃度上昇による刺激から心筋細胞を保護するため，収縮力と引き換えに心筋壊死を抑制するシステムがたこつぼ症候群の発症機序と考えられる．
・予後規定因子として基礎的に知られていることは少ないが，遺伝子多型との関連が報告されている．
—臨床編—心アミロイドーシス：治療の奏効する患者群は予測できますか？
著者： 鍋田健
ページ範囲：P.82 - P.87
Point
・心アミロイドーシスは未治療の場合予後不良な疾患である．
・心アミロイドーシスの治療効果は病状が進展していない症例ほど期待できる．
・早期診断が重要であり，いかに心アミロイドーシスの存在を念頭に置けるかが勝負である．
—基礎編—心アミロイドーシス：治療の奏効する患者群は予測できますか？—基礎研究の見地からみた心アミロイドーシスの病態と治療
著者： 山下太郎 , 植田光晴 , 安東由喜雄
ページ範囲：P.88 - P.93
Point
・アミロイドーシスとは，βシート構造を豊富に有する可溶性の蛋白質が，アミロイド線維を形成して，主として全身諸臓器に沈着し，機能障害を引き起こす疾患群である．
・近年，アミロイドーシスに対して，疾患修飾療法が確立しつつあり，早期の段階で迅速かつ正確に診断して診療できれば，心アミロイドーシスに対しても治療の奏効は期待できる．
・アミロイドーシスの病型診断は，厚労省研究班や，信州大第三内科，熊本大学病院アミロイドーシス診療センターなどで行っている．
・野生型ATTRアミロイドーシスにはTTR四量体安定化剤，遺伝性ATTRアミロイドーシスにはTTR四量体安定化剤と核酸医薬が認可されており，ALアミロイドーシスにはヒト型抗CD38モノクローナル抗体が第Ⅲ相臨床試験中である．
—コラム—心筋症のreversibilityを病理所見から予測する
著者： 齋藤恒徳
ページ範囲：P.94 - P.98
Point
・心筋症の病理学的検索法のうち，電子顕微鏡では，心筋細胞の細胞内小器官や筋原線維の超微形態変化を詳細に観察できる．
・筋原線維や核の変性は不良な予後を，オートファジー空胞の存在は良好な予後を予測させる．
・超微構造の解析が心筋症の病態解明に寄与することが期待される．
Ⅱ．その他
—臨床編—劇症型心筋炎の予後予測はできますか？慢性心筋炎への移行は予測できますか？
著者： 中本敬
ページ範囲：P.100 - P.104
Point
・劇症型心筋炎の予後を予測する標準的な方法は定かでない．
・予後改善のために適切なタイミングで適切な補助循環を用いることが重要である．
・急性期を乗り越えて心機能が改善した症例が慢性化する頻度は高くない．
—基礎編—劇症型心筋炎の予後予測はできますか？慢性心筋炎への移行は予測できますか？何故発症するのでしょうか？
著者： 松岡研
ページ範囲：P.105 - P.109
Point
・心筋炎は誘因にかかわらず，劇症化・慢性化に至る共通の自己免疫反応機序が存在する可能性がある．
・心筋炎における自己免疫反応は，心筋抗原に対する自己寛容の欠如と細胞性免疫が関与している．
—臨床編—肺高血圧症の病態に応じた薬剤の使い分けはありますか？
著者： 古川明日香 , 田村雄一
ページ範囲：P.110 - P.116
Point
・肺高血圧症は使用可能な薬剤が増え，治療法がない時代よりは予後は改善しているとはいえ，まだまだ十分ではない．
・予後改善のためには，必要な症例に時期を逸することなく適切な治療を開始することが重要である．
—基礎編—肺高血圧症の病態に応じた薬剤の使い分けはありますか？
著者： 磯部更紗
ページ範囲：P.118 - P.121
Point
・肺高血圧症のBMPR2（bone morphogenetic protein receptor type Ⅱ）遺伝子異常が肺高血圧症の発症に関与していることが報告され，BMPR2シグナルが血管恒常性の維持に重要な役割を担っていることがわかり，そこに介入する様々なアプローチが検討されてきた．
・近年，世界レベルの大規模コホートゲノム研究により，新たな遺伝子異常が報告されている．これらの情報を基に病態進展のメカニズムが詳細に解明され，標的となりうる新規の病原性経路の同定とそれをターゲットとした治療戦略へのさらなる発展に繋がることが期待される．
Ⅲ．臓器関連
—臨床編—脳：自律神経が血行動態に与える影響と病態はどのようなものですか？—自律神経による血行動態制御と心不全
著者： 坂本隆史
ページ範囲：P.122 - P.126
Point
・自律神経は様々な外乱に対して血行動態などの恒常性を保つための重要なシステムである．
・生体の様々な情報を求心性に脳に伝達し，交感神経や迷走神経が変化し，効果器による血行動態応答が起こる．
・心不全では，これらのいずれかの応答性の異常により最適なfeedback制御が破綻している．
—基礎編—脳：自律神経が血行動態に与える影響と病態はどのようなものですか？—血行動態的病態生理としての自律神経機能異常
著者： 朔啓太
ページ範囲：P.128 - P.133
Point
・多くの循環器疾患では自律神経機能の異常が指摘され，主には交感神経活動上昇と副交感神経活動低下に分けられる．
・自律神経異常は，それ自体が血行動態に不利益をもたらすだけでなく，長期的に続くことによって臓器障害をもたらす．
・近年，自律神経異常を電気的に是正することによって循環器疾患を治療する新しいコンセプトをもったデバイスが開発されている．
—臨床編—慢性腎臓病が心不全に及ぼす影響と病態はどのようなものですか？
著者： 相澤直輝
ページ範囲：P.134 - P.138
Point
・慢性腎臓病は心血管疾患発症の独立したリスク因子であり，心不全の予後規定因子である．
・慢性腎臓病における心血管疾患発症には，古典的リスク因子（高血圧・糖尿病など）非古典的リスク因子（炎症・酸化ストレスなど）が関与する．
・リスク因子への介入により心・腎予後の改善が期待される．
—基礎編—慢性腎臓病が心不全に及ぼす影響と病態はどのようなものですか？
著者： 尾上健児
ページ範囲：P.140 - P.145
Point
・腎臓病と心血管疾患には密接な関係があり心腎症候群と呼ばれる．
・心腎症候群に関与する分子機序はこれまでに多数知られており，sFlt-1もkey moleculeの一つである．
・分子機序に基づく新たな治療戦略の構築が今後も求められる．
—臨床編—肝疾患が心不全に及ぼす影響と病態はどのようなものですか？
著者： 齋藤佑記
ページ範囲：P.146 - P.151
Point
・心不全に続発する肝機能障害として，「うっ血性肝障害」と「虚血性肝障害」の2つの病態がある．
・非アルコール性脂肪性肝疾患などの肝疾患による肝障害は，心筋リモデリングや心機能障害と関連し，心不全の予後にも関連する．
・血液検査による肝胆道系酵素や肝線維化指標，また超音波エラストグラフィは，心不全の重症度やうっ血の状態を反映し，心不全のリスク層別化に有用な可能性がある．
—基礎編—肝疾患が心不全に及ぼす影響と病因はどのようなものがありますか？
著者： 井上己音 , 薄井荘一郎
ページ範囲：P.152 - P.155
Point
・心疾患ならびに肝疾患において，相互の臓器に影響を及ぼしあう心肝連関が存在する．
・心肝連関をメディエイトするヘパトカインは，心筋梗塞・心不全の新規治療ターゲットとして期待される．
—臨床編—腸管が心不全に及ぼす影響と病態はどのようなものですか？
著者： 林友鴻 , 山下智也 , 平田健一
ページ範囲：P.156 - P.160
Point
・腸には数多くの腸内細菌が生息しており，腸内細菌叢は宿主の免疫系・代謝系に大きな影響を及ぼす．
・腸内細菌代謝産物であるtrimethylamine N-oxide（TMAO）の血中濃度高値は，心不全を含む循環器疾患の予後不良因子である．また，心不全患者では腸内細菌叢の変化を認めることが報告されている．
・腸内細菌自体や腸内細菌代謝産物への介入が，心不全の新規治療法につながる可能性がある．
—基礎編—腸管が心不全に及ぼす影響と病態はどのようなものですか？—基礎研究から紐解く心不全における腸管/腸内細菌の役割
著者： 吉田尚史 , 山下智也 , 平田健一
ページ範囲：P.161 - P.164
Point
・腸内細菌由来のLPSが，心不全において炎症起点となっている．
・腸内細菌の機能差は，宿主のカヘキシや心筋代謝異常につながっている可能性がある．
・腸上皮細胞鉱質コルチコイド受容体を介したNa吸収は，体液恒常性維持に重要な役割を果たしている．
Ⅳ．基礎研究から知る臨床の未来
心筋再生はどこまで進んでいるの？
著者： 谷英典 , 遠山周吾
ページ範囲：P.165 - P.169
Point
・ヒトiPS細胞由来心筋細胞の移植は心移植の代替治療として期待される．
・心筋細胞の純化精製，大量生産法は移植の実現に向けた革新的な発明である．
ゲノム研究はどこまで進んでいるの？
著者： 野村征太郎
ページ範囲：P.170 - P.175
Point
・循環器疾患は遺伝要因と環境要因の組み合わせにより発症する．
・LMNA遺伝子変異は拡張型心筋症の予後を規定しており，精密医療として実用化されることが期待される．
・一塩基多型（SNPs）のポリジェニック・リスクスコアにより虚血性心疾患・心房細動のリスク層別化が期待される．
連載 心エコー読影ドリル・2
第2回（Case 4〜6）
著者： 阿部梨栄 , 松谷勇人
ページ範囲：P.177 - P.182
Case 4 60歳，女性．
僧帽弁閉鎖不全症で経過観察中に心不全で入院．入院時に経胸壁心エコー図検査を施行．
【計測値】左室拡張末期径：57mm，左室収縮末期径：37mm，駆出率：63.8%，
僧帽弁逆流定量（PISA法）；逆流量：83ml，逆流有効弁口面積：0.51cm2
＊本論文中、関連する動画を見ることができます（公開期間：2022年1月まで公開）。
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