◆病態と診断

A病態

・「創」は皮膚の開放性損傷を，「傷」は皮膚の非開放性損傷を意味する．

・骨折部が創を通して外界と交通している骨折を開放骨折とよぶ．

・交通外傷や墜落外傷などの高エネルギー外傷で発生することが多いが，皮膚・皮下組織が脆弱な高齢者では低エネルギー外傷でも発生する．

・非開放骨折に比べて，感染，遷延癒合，偽関節などの合併症が多く，四肢切断のリスクも高い．

・軟部組織損傷の重症度は，Gustilo type Ⅰ（創が1cm未満），Ⅱ（創が1～10cm），Ⅲ（創が10cm以上または広範な骨膜剥離を伴う）に分ける．Type Ⅲは，さらにⅢa（汚染はひどいが，軟部組織で骨折部を被覆可能），Ⅲb（汚染がひどく，かつ軟部組織で被覆不能），Ⅲc（修復すべき血管損傷を伴う）に細分類する．

・Gustilo type Ⅲ以上の骨折や皮膚・皮下組織が脆弱な高齢者の開放骨折は難治性であり，経験が豊富な専門施設以外では治療すべきではない．

B診断

・骨折の診断は，単純X線像とCT画像で容易である．

・直視下に骨折部を創から確認できれば開放骨折であるが，確認できない場合は手術時に診断を確定する．

・軟部組織再建の方法はGustilo ⅢaとⅢbで異なるが，その鑑別診断は難しい場合がある．

◆治療方針

A初期治療

　可及的早期に抗菌薬の投与を開始する．創傷の状況を共有するために写真を撮影する．圧迫止血で制御できない出血は，止血帯を使用し，すぐに手術室へ患者を運ぶ．

　手術室では，全身麻酔あるいは区域麻酔で開放創の状態をしっかりと評価する．局所洗浄とデブリードマン（血行のない壊死組織の外科的切除）を行う．デブリードマンは，受傷から12～24