Ⅰ．心原性脳塞栓症に対する急性期機械的血栓回収療法

治療のポイント

・主に心房細動による心内血栓が脳主幹動脈を急性閉塞し，脳梗塞を生じる．従来のアルテプラーゼ静注による再開通率は低い．

・血管内治療の有用性が確立され，国内で年間約16,000件が実施される（2020年）．

◆病態と診断

A病態

・心房細動により左房内血流がうっ滞し血栓が形成される．左心系から内頸動脈，椎骨動脈に血栓が迷入して脳主幹動脈を閉塞し，突然の神経症状（片麻痺，失語症，共同偏視など），意識障害を生じる．

B診断

・CT/MRIで脳梗塞と閉塞脳血管を診断する．

・心電図で心房細動があれば本症の可能性が高い．ただし発作性心房細動が洞調律に戻る可能性も念頭におく．

◆治療方針

　アルテプラーゼ投与基準を満たせばこれを開始し，主幹動脈閉塞の場合は並行して機械的血栓回収療法に進む．再開通までの時間が予後に直結するため，アルテプラーゼの効果確認を待たない．局所麻酔下で大腿動脈を穿刺し，血栓回収デバイス（ステントリトリーバーまたは血栓吸引カテーテル）を頭蓋内動脈に導入して血栓を回収する．おおむね発症6時間以内がよい適応であるが，救済可能領域を評価したうえでこれを超えた治療も行われる．

Ⅱ．頸部頸動脈狭窄症に対する外科治療

治療のポイント

・頸部頸動脈分岐部は動脈硬化の頻発部位であり，壁内粥腫破裂による遠位塞栓症が主病態である．

・塞栓予防のために，抗血小板療法に加えて，外科治療・血管内治療が行われる．

◆病態と診断

A病態

・動脈壁内膜内の粥腫（プラーク）形成により，内膜が肥厚し内腔が狭小化する．粥腫破裂により粥腫成分や血栓が遊離し，脳動脈閉塞，脳梗塞に至る．

B診断

・頸部血管MRA，頸部エコー，CT血管造影で狭窄度を評価する．

・MRI black-blood法で粥腫の性状を評価する．大きな粥腫内出血を伴