申請書の基本情報等

・「申請者の氏名」等

　申請者の氏名を記入し，ふりがなを併記する．

　性別については，該当するものに○印をつける．

　生年月日および年齢（満年齢）については，該当するものに○印をつけ，必要事項を記入する．

　住所および連絡先については，居住地（自宅）の住所および電話番号も記入する．施設に入院・入所している場合は，当該施設の施設名，住所および電話番号を記入する．

　主治医として意見書が介護サービス計画作成の際に利用されることについて同意する場合は「□同意する」に，同意しない場合には「□同意しない」にチェック印をつける．

　意見書における「介護サービス計画作成等」の想定する範囲は，介護保険事業の適切な運営のために必要な範囲であって，介護サービス計画作成に加えて，例えば，

・総合事業における介護予防ケアマネジメントのケアプラン作成

・地域ケア会議における個別事例の検討

・指定介護老人福祉施設および指定地域密着型介護老人福祉施設における入所に関する検討のための委員会での特例入所対象者の判定および施設への優先入所対象者の判定

・認知症日常生活自立度を基準とした加算における日常生活自立度の決定

・レセプト情報等との連結解析や国保データベース（KDB）システムでの利活用による保険者の支援

に関する利用を考えており，その範囲内において取り扱うようお願いする．

　同意する場合には，介護サービス計画の内容についての検討を行うサービス担当者会議に本意見書が提示される．

　なお，申請者本人の同意を得たうえで意見書をサービス担当者会議の参加者に示すことについては，主治医に「守秘義務」に関する問題が生じることはないことを申し添える．

・「医師氏名」等

　意見書を記入する主治医の所属する医療機関の所在地および名称，電話番号，FAX，主治医の氏名を記入する．

　なお，医師氏名の欄には，押印の必要はない．また，医療機関の所