Ⅰ．大動脈弁狭窄症（AS）

治療のポイント

・自覚症状の有無に加えて，重症度や進行速度，心機能を評価して侵襲的治療の適応を決定する．

・自覚症状の出現後は突然死のリスクがあるため，できるだけ早期に侵襲的治療を検討する．

・侵襲的治療には外科的大動脈弁置換術（SAVR）と経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）があり，年齢や周術期リスク，本人の希望を考慮して術式を決定する．

・ASそのものに対する内科治療は確立されていない．

◆病態と診断

A病態

・大動脈弁狭窄（AS：aortic stenosis）は，主に加齢性変性，先天性二尖弁，およびリウマチ性変化のいずれかによって大動脈弁の狭窄を生じる疾患である．近年は超高齢社会を背景に，加齢性ASが増加している．

・古典的な3つの症状は心不全症状，狭心症，失神であり，これらの症状が出現すると突然死のリスクが生じ予後不良である．

・ASの主な病態は，大動脈弁の狭窄に伴う慢性的な左室への圧負荷である，増大する左室壁応力を軽減するための代償機転として左室肥大が起きるが，神経体液性因子の活性化なども加わり，左室肥大や左室線維化などが生じ，心機能が障害される．その結果として労作時息切れなど心不全症状が最初に生じることが多い．

B診断

・聴診では，頸部の放散する駆出性雑音で診断される．心機能が低下した進行例では，心拍出量低下のために心雑音が小さくなることがある．

・確定診断は心エコー図で行う．大動脈弁の変性と開放制限を確認し，ドプラ法を用いて重症度を評価する．一般に，大動脈弁通過最大流速4.0m/秒以上，平均圧較差40mmHg以上，推定弁口面積1.0cm² 未満（あるいは体表面積補正面積0.6cm²/m²）を重症とする．これらの指標は左室収縮能や心拍出量にも影響される．

・心エコー図で重症度の判別がつきにくい場合は，