申請書の基本情報等

・「申請者の氏名」等

　申請者の氏名を記入し，ふりがなを併記する．

　性別については，該当するものに○印をつける．

　生年月日および年齢（満年齢）については，該当するものに○印をつけ，必要事項を記入する．

　住所および連絡先については，居住地（自宅）の住所および電話番号も記入する．施設に入院・入所している場合は，当該施設の施設名，住所および電話番号を記入する．

　主治医として意見書が介護サービス計画作成の際に利用されることについて同意する場合は「□同意する」に，同意しない場合には「□同意しない」にチェック印をつける．

　意見書における「介護サービス計画作成等」の想定する範囲は，介護保険事業の適切な運営のために必要な範囲であって，介護サービス計画作成に加えて，例えば，

・総合事業における介護予防ケアマネジメントのケアプラン作成

・地域ケア会議における個別事例の検討

・指定介護老人福祉施設およ