現病歴：昨日の23時に就寝したときまでは普段どおりで異常はみられなかった．今朝起きてこないため家族が部屋に行ったところ，呼びかけに全く反応がなかったため救急搬送となった．

既往歴：心房細動，脳梗塞，認知症．

生活歴：喫煙歴なし．飲酒歴は機会飲酒．

家族歴：特記すべきことなし．

身体所見：身長152cm，体重48kg，体温36.6℃，脈拍80回/分（不整），血圧180/90mmHg，呼吸数18回/分，S_pO₂ 98％．過剰心音・心雑音は聴取できない．呼吸音清明．腹部所見に異常はない．神経学的には意識レベルはJCS 300（GCS E1V1M3）で，右共同偏視，左上下肢麻痺がある．Babinski反射は左で陽性．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・低血糖

・くも膜下出血

・硬膜下血腫

頻度の高い疾患

・脳梗塞

・脳出血

・てんかん

■この時点で何を考えるか？

　医療面接と身体診察を総合して考える点

　右共同偏視，左片麻痺で意識障害を呈しているので，右大脳半球の広範囲に異常が起きていることが推測される．_〈p〉心房細動があるので，心原性脳塞栓症が考えられやすいが，_〈p〉高齢，夜間発症である点からはアテローム血栓性脳梗塞も否定できない．また，_〈p〉臨床症状のみからでは出血と梗塞の鑑別は難しい〔症候・病態編「脳血管障害」参照→〕．

診断仮説（仮の診断）

・心原性脳塞栓症

・アテローム血栓性脳梗塞

・脳出血

■必要なスクリーニング検査

　意識障害患者の基本的な診断の進め方は，バイタルサインを確認して安定させ，ただちに開始すべき治療があるかどうかを判断することである．次に，病歴を聴取し，内科学的診察，神経学的診察を加え，局所診断，病因診断を行う．AIUEO-TIPS〔症候・病態編「急性中毒」表3-426図参照→〕は意識障害の鑑別を考えるうえで有用である．本例では低血糖や電解質異常など緊急血液検査に異常はなく，脳血管障害が強