診療録とは

　患者を診察し，処置を行った場合には，必ずその都度，診療録〔medical record または medical chart，［独］カルテ（Karte）〕に記載しておく．電子カルテが普及しているが，記載する内容は紙媒体と基本的には同様である．

　診療録には患者の訴え，診察所見，検査所見，医師としての専門的な判断（診断，鑑別診断を含む），患者および家族への説明，治療計画，看護師など医療スタッフへの指示，治療や処置の内容，経過など，あらゆる医療行為を正確に記載しておかなければならない．

　これらは，他の医師，あるいは他の医療スタッフが見ても理解できるよう，客観的な立場で記載する．さらに，冗長に走らず，要領よくまとめ，簡潔であることも重要である．患者像，あるいは病態が，どの医療スタッフにとっても短時間で把握できなければならないからである．

　診療録の記載法には，必ずしも統一された方式があるわ