現病歴：起床時に鼻出血を認めたが，しばらくして止血したため，そのまま仕事に向かった．昼食後にも出血したが，このときもしばらくして止血した．帰宅し，夕食を食べたあとにテレビを見ていたところ，また鼻出血を認めた．しばらく様子を見ていたが，なかなか止血しないために，救急要請して来院．

既往歴：高血圧，脂質異常症，狭心症（抗凝固薬内服中）．

生活歴：喫煙は20本/日，40年間．飲酒は機会飲酒．

家族歴：父が心筋梗塞．

身体所見：中肉中背，やや肥満傾向．

【問題点の描出】

もともと高血圧があることに加えて，狭心症に対して抗凝固薬を内服中であることから，易出血性で止血困難な可能性が示唆される．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・高血圧，さらに狭心症で抗凝固薬内服中の状態

・鼻副鼻腔の良性・悪性腫瘍

・Osler（オスラー）病

頻度の高い疾患

・高血圧に伴う鼻出血

・抗凝固薬内服中で，出血しやすい状況での鼻出血

・アレルギー性鼻炎の合併，鼻かみなどの物理的刺激に伴う鼻出血

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

　高血圧があることに加えて，狭心症に対して抗凝固薬内服中であり，来院までにかなりの出血を生じている可能性，また止血困難な状況にあることが考えられる．血液をみると怖くなり，上を向いてしまい，血液を多量に飲み込んでしまっている可能性も考えられる．急に血液を嘔吐したり，迷走神経反射を生じたりすることを考え，点滴の確保やバイタルサインの確認をまず行う必要がある．

　そのうえで，出血の程度についてある程度推測しつつ，診察を始める．Kiesselbach（キーゼルバッハ）部位からの出血かどうかを確認するとともに，出血点が前鼻孔からはわからない，出血が多くて視野が確保できない場合は，すぐに耳鼻咽喉科に相談することも考える．あまりに出血が多い場合は，処置時の手助けや急変時の対応を考えて，人手の確保も