現病歴：3日前から倦怠感・悪心・嘔吐があり，食事がとれず歩行困難があるとの訴えで休日当番医を受診，同院にて茶褐色の嘔吐を認め，消化管出血疑いにて消化器2次救急当番である当院に紹介となった．

既往歴：25歳時より糖尿病，その後高血圧症・脂質異常症にて近医通院中．糖尿病はインスリン治療していたが食べられないため3日間使用を控えていた．

生活歴：飲酒・喫煙なし．

家族歴：特記すべきことはない．

身体所見：血圧174/90mmHg，脈拍151回/分，呼吸数32回/分（深大性），S_pO₂ 97％（room air）．意識は呼名に返答するが視線が合わない，呂律不良あり．麻痺なし．

【問題点の描出】

コーヒー残渣様嘔吐あり，上部消化管出血を疑われ搬送となった症例．糖尿病にて通院中で数日来の食欲不振・悪心のためインスリンを休薬している．軽度の意識障害あり．血圧上昇・頻脈・頻呼吸を認める．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・_〈p〉高血糖緊急症〔糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis; DKA），高血糖高浸透圧症候群〕

・脳血管障害

頻度の高い疾患

・_〈p〉上部消化管出血〔急性胃粘膜病変（AGML），胃・十二指腸潰瘍，胃癌など〕

・腸閉塞

・胆石発作

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

　数日来の悪心と茶褐色嘔吐にて紹介，上部消化管出血があり，その原因検索が必要な病態である．血圧・血液検査にて貧血・出血性ショックの有無を診断，嘔吐の原因として消化管の通過障害の有無をチェックする．

　意識障害はあるが頭痛・麻痺はなく，脳血管障害はやや否定的である．

‍　糖尿病治療歴があり，sick dayのためインスリンを中断しており，採血にて貧血の有無とともに血糖の状態・脱水・電解質異常の有無を調べる．

診断仮説（仮の診断）

・上部消化管出血

・高血糖緊急症

●血