現病歴：4か月前から食欲不振と嘔吐があり，体重が26kg減少したとの訴えで受診した．腹痛はない．

既往歴：20年前に脳幹梗塞．後遺症なし．降圧薬・抗血小板薬を服用していたが10年くらい服薬していない．造影剤アレルギーあり．

生活歴：飲酒（−），喫煙（＋），20歳より1日15本．

家族歴：特記すべきことはない．

身体所見：身長178cm，体重64.7kg，体温36.7℃．結膜貧血なし．腹部平坦，圧痛・自発痛なし．

【問題点の描出】

4か月前から食欲が低下した結果，26kgの体重減少をきたした症例．食欲低下の原因は過食時のつかえ感・嘔吐のためらしい．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・消化器的要因として，_〈p〉上部消化管通過障害をきたす疾患（胃癌・十二指腸癌など）

・非消化器的要因として，比較的長い経過で食欲不振・体重減少をもたらす疾患（内分泌疾患，精神神経疾患など）

頻度の高い疾患

・_〈p〉胃癌などの消化管悪性腫瘍

・腸閉塞

・_〈除〉肝機能異常・糖尿病ほかの代謝疾患

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

‍　悪性疾患を念頭に上部消化管の通過障害の有無を第一に検索する．

　体重減少・食欲不振をきたす全身疾患・代謝疾患がないかどうか，血液・生化学的検索を行う．

診断仮説（仮の診断）

・上部消化管通過障害（癌をはじめとする狭窄病変）

・除外診断として上記非消化管疾患

●血液・生化学検査（貧血・低栄養の有無，肝機能異常・電解質異常の有無）．

●上部消化管内視鏡検査．

●腸閉塞除外のための胸腹部CT．

血液所見：WBC 10,900/μL，RBC 412万/μL，Hb 11.3g/dL，Plt 34.5万/μL，TP 5.5g/dL，Alb 3.2g/dL，Fe 27μg/dL，TC 129mg/dL，TG 81mg/dL，FPG 103mg/dL，HbA1c 5.1