2　悪性高血圧 | 医学書院_医療情報サービス

疾患を疑うポイント

　最初に高血圧を指摘された時点の血圧が高いこと，降圧治療の中断，長期にわたる精神的・身体的負荷が発症に関与するといわれ，急激な腎機能低下と拡張期血圧の顕著な上昇が特徴である．

▼定義

　現在は加速型-悪性高血圧とよぶことが多い．拡張期血圧が120～130mmHg以上であり，腎機能障害が急速に進行し，放置すると全身症状が急激に悪化し，心不全，高血圧性脳症，脳出血などを発症する予後不良の病態．

▼病態

　長期の高度の高血圧による細動脈の内皮障害，血管壁への血漿成分の侵入に続くフィブリノイド壊死，増殖性内膜炎が病理学的特徴であり，腎の病理所見は悪性腎硬化症とよばれる．この病態では進行性の腎機能障害と昇圧の悪循環を生じる．眼底では網膜出血，軟性白斑，網膜浮腫や乳頭浮腫を認める．脳においては，血管障害によって血流の自動調節能が破綻し，脳浮腫が生じれば，高血圧性脳症となりうる．

▼疫学

　降圧療法の進歩により年々減少している．予後も，5年生存率が32.0％から91.0％まで著しく改善した．

▼分類

　従来は，乳頭浮腫を伴う悪性高血圧と，出血や滲出性病変のみを伴う加速型高血圧に分類していたが，最近は，加速型-悪性高血圧と呼んでいる．

▼診断

　悪化する頭痛，悪心・嘔吐，意識障害，けいれんなどを伴い，巣症状は比較的まれである．脳卒中では原則として緊急降圧が禁忌であるため，その除外は重要である．MRIでは頭頂～後頭葉の白質に血管性の浮腫の所見が認められることが多い．

▼治療

　多くは経口薬で治療目的が果たせるが，最初の24時間の降圧は拡張期血圧100～110mmHgまでにとどめたほうがよい．多くは圧利尿によって体液減少状態にあることや，本態性高血圧に起因する例や膠原病の腎クリーゼではRA系の亢進が病態形成に深く関与しているので，ACE阻害薬やARBが効果的であるが，少量から開始する．