1 25平方センチメートル未満 3,520点
2 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満 6,270点
3 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満 9,000点
4 200平方センチメートル以上 25,820点
注 広範囲皮膚欠損の患者に対して行う場合
1 25平方センチメートル未満 3,520点
2 25平方センチメートル以上100平方センチメートル未満 6,270点
3 100平方センチメートル以上200平方センチメートル未満 9,000点
4 200平方センチメートル以上 25,820点
注 広範囲皮膚欠損の患者に対して行う場合