1 単純な場合 27,880点
2 複雑な場合及び2次的再建の場合 45,510点
3 骨移動を伴う場合 72,900点
注1 1について、上顎骨を複数に分割した場合は、5,000点を所定点数に加算する。
注2 3については、先天奇形に対して行われた場合
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