診療支援
治療

外来におけるエラーとニアミス
errors and near misses in routine outpatient clinical practice
辻 祐一郎
(福島赤十字病院小児科)

 エラーとは「正しい行為を行おうとした(意図した)が,結果として誤った行為を行ってしまうこと」とされている.「正しい行為」とは,行為者が「主観的に正しいと考えている行為」と他者からみても「客観的に正しいといえる行為」の2つに分けることができる.

 その結果,エラーには4つのパターンが起こりうることになる.

 a)主観的には正しい行為→客観的にも正しい行為→実行段階で誤って行為してしまう→結果的に誤った行為

 b)主観的には正しい行為→客観的には誤った行為→実行段階で主観者の意図のまま行為してしまう→結果的に誤った行為

 c)主観的には正しい行為→客観的には誤った行為→実行段階で主観者の意図と異なる行為をしてしまう→結果的にも誤った行為

 d)主観的には正しい行為→客観的には誤った行為→実行段階で主観者の意図と異なる行為をしてしまう→結果的には正しい行為

 その多くを占めるa)とb)について以下に検討を

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