雑誌目次

　2008年4月より，高齢者の医療の確保に関する法律(以下，高齢者医療確保法)が施行されるのに伴い，国の定めた「標準的な健診・保健指導プログラム」(確定版)に基づいた新たな健診が特定健診・特定保健指導として医療保険者に対して義務づけられて実施される．この特定健診・特定保健指導は，「医療制度改革大綱」(2005年12月1日　政府与党医療改革協議会)を踏まえた，生活習慣病予防の徹底を図るためのものであり，その政策目標は2015年度には2008年と比較して，糖尿病などの生活習慣病有病者・予備群を25％減少させるとしており，中長期的な医療費の伸びの適正化を図るものである．すなわち，特定健診・特定保健指導は内臓脂肪症候群(メタボリックシンドローム)の概念を導入したものであり，メタボリックシンドローム健診といえる新健診システムである．

　また，このメタボリックシンドローム健診は従来の法定健診，すなわち老人保健法第20条に基づく基本健康診査，労働安全衛生法(以下，安衛法)第66条に基づく一般健康診断，健康保険法第150条に基づく一般健康診査，国民健康保険法第82条に基づく基本健康診査が高齢者医療確保法の施行に伴い，安衛法に基づく一般健康診断と特定健診・特定保健指導として総括されたものである(図)．

生活習慣病の現状と医療制度改革

　日本人の生活習慣の変化や高齢者の増加などにより，近年，糖尿病などの生活習慣病の有病者・予備群が増加してきている．例えば，糖尿病の有病者は約740万人，予備群は約880万人であり，5年間で約1.2倍の増加を示しているとともに，脳卒中による死亡者数は年間約13万人，心筋梗塞による死亡者数は年間約5万人にものぼると推計されている．これらの生活習慣病の増加や高齢者の増加などに伴い，近年，国民医療費が増加してきていることが問題となっており，脳卒中，心筋梗塞の発症数や，糖尿病による人工透析の導入数の増加は，医療費の増加に大きく関与していると考えられている．国民一人一人が，バランスのとれた食生活，適度な運動習慣を身につけることにより，生活習慣病は，予防可能である．そのことから国民皆保険制度を存続可能なものとするために行われた医療制度改革において，生活習慣病対策の推進が大きな柱の一つとされた．具体的な対策としては，高齢者の医療の確保に関する法律に基づき，2008年4月から，医療保険者に，40～74歳の被保険者に対する特定健診・保健指導が義務づけられることとなった．

はじめに

　2008年4月から，今までの健診とは違った新しい健診が施行される．このなかでは，特にわが国の死因の1/3を占める生活習慣病の予防が重点的に行われることになった．これを徹底させる目的で，2008年4月から医療保険者に対して糖尿病などの生活習慣病に関する健康診査(これを特定健診と呼ぶ)および特定健診の結果により，健康保持に努める必要がある者に対する保健指導(これを特定保健指導と呼ぶ)の実施を義務づけることとなった．

　そして，生活習慣病予防のターゲットとしてメタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)が取り上げられ，この予防を中心とする特定健診の標準的プログラムが厚生労働省で構築された．具体的には，厚生労働省健康局において「標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会」が設置され，健診の基本項目設定，保健指導の階層化の方法，検査判定値，検査の精度管理，保健指導の方法などの標準的な健診および保健指導のプログラムが検討された．約1年強の間の検討の結果，中間的に「標準的な健診・保健指導プログラム」の暫定版^1）が作成され，それがさらに修正されて最終的に2007年4月に「標準的な健診・保健指導プログラム」の確定版^2）が作成された．現在のところ，この確定版に記載されている事象を核にして2008年度から特定健診が実施されることになっている．

　本稿では新しい特定健診のエッセンスである「標準的な健診・保健指導プログラム」の内容を簡単に解説し，さらに臨床検査に関連する事象を中心に述べる．

はじめに

　特定健康診査(特定健診)，いわゆるメタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)健康診査が，2008年4月から実施となる．本健診の精度管理については，測定試料の取り扱い，日常検査法，内部精度管理および外部精度評価などについて，標準化されたものを用いて行うことになっている．本健診の詳細については厚生労働省のホームページに掲載されている^1）．また，精度管理については，同省研究科学研究補助金による健康診査の精度管理に関する研究の報告書にも示されている^2）．

　本健診に用いる日常検査法については，トレーサビリティを確保することとし，そのために用いる常用標準物質を厚生労働省および経済産業省の協力のもとに設定している．さらに健診検査項目についての検査方法名は外部精度管理調査の報告書をもとに選択し，臨床検査項目分類コードであるJLAC10を用いて分類してある．

　本稿では，健康診査手順の概要，トレーサビリティ連鎖および常用標準物質について示す．

はじめに

　メタボリックシンドローム健診について厚生労働省健康局の「標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)」では健診項目の基準値などの標準化について「現行の健診では，健診の実施機関ごとに検査法，検査機器や試薬等の違いにより基準値，検査測定値や健診判定値が異なっているが，今後の新たな健診では，実施された被保険者の健診結果のデータを一元的に管理し，共通の健診判定値の設定や健診検査項目毎の検査測定値の標準化が必要である」と提言している．また，健診の血液検査10項目については，独立行政法人産業技術総合研究所などの協力を得て，可能な限り2008年度までに標準物質の開発を行い，検査測定値の標準化を行うことができるようにする^1）としている．これは正確さを基盤にした測定体系とそこから得られた検査データの健診判定値の標準化であり，まさに臨床検査データの共有化とも言える．

　ここではメタボリックシンドローム健診の目的に合った，「臨床化学検査を中心とした精度管理」の概要を内部精度管理法(internal quality control，IQC)と外部精度評価(external quality assessment，EQA)の二つを軸に述べる．従来の統計学的な内部精度管理法や外部精度管理調査には，今後検査データの標準化を視野に入れた思考が求められている．したがって，内部精度管理法では精密さの管理とともに，正確さの管理とその許容誤差限界，そして不確かさの大きさが求められる．また，外部精度管理調査に参加するだけではなく，施設の外部精度評価や技能試験(proficiency testing，PT)，ISO15189の試験所認定が求められるようになった．

はじめに

　標準化とは，製品やサービスをその目的に合致するように，信頼性，安全性，効率性などに優れた技術やシステムの規格を規定し，その規範を広く共有・共用する活動である．

　臨床検査の領域でも，基準測定操作法や標準物質の開発，また，それらを用いた検査データの標準化が積極的に進められている．その目的は，いつ，どこで実施しても，信頼性の高い検査値が効率的に提供でき，被検者の疾病予防・診断・治療に寄与することである．

　生化学検査は，検体中の目的成分の濃度(量)を測定することが主体であり，測定の結果には高い信頼性が求められる．その信頼性の程度を客観的に表現する指標として「不確かさ」が用いられる．「不確かさ」による信頼性の表現は，分析化学や応用物理など測定・計測に関係するさまざまな分野で共用すべく，国際的な標準化が進められている．

　臨床検査の標準化に関する推進母体である国際標準化機構(International Organization for Standardization，略称：ISO)の技術委員会ISO/TC(Technical Committee)212「臨床検査と体外診断検査システム」においても，日常検査値の「不確かさ」に関する国際規格の整備が進められており，「不確かさ」の概念は広く普及しつつある．

　また，臨床検査のさまざまな場面で「不確かさ」の表現が用いられ，標準物質の認証値の不確かさ，キャリブレータの表示値の不確かさ，日常検査値の不確かさなど，それぞれで不確かさのもつ意味も若干異なるが，ここでは日常検査値の不確かさについて主に述べる．

はじめに

　メタボリックシンドロームの早期発見と予防を目指した特定健診が2008年4月から実施される．その病態診断の基本となるのは，身体計測値と臨床検査値で，それぞれに基準値が示されている．そのなかで使われている基準値という用語は，臨床検査の分野でこれまで使われてきた基準範囲という用語と混同されており，かつ基準値そのものにも，いくつかの意味合いがある点が問題となっている．この点は，先に日本臨床検査医学会の標準委員会に設置された「基準値・基準範囲特別委員会」のなかで討議されたが，その報告^1）が周知されておらず，特定健診の導入でその混乱にいっそうの拍車がかかると予測されるため，再度，二つの用語の概念を整理したい．

基準範囲

　基準範囲は健康で生活習慣を同一とし，検査値に影響する因子をできるだけ排除した個人(基準個体)から求めた値である．また，基準個体の測定値から得られた分布の中央値を含む95％の個体が占める下限値と上限値の範囲と定義される．なお，基準個体は人種，性別，年齢，測定日時，季節，生活環境，採血時の体位，運動，食事が，設定した条件を満たすケースを選択する．このようにして得られた基準範囲は病態認識の基本的尺度として位置づけられる．基準範囲の幅は技術的変動・生理的変動(個人間変動・個人内変動)の影響を受ける．

はじめに

　検査データを解釈するとき，基準範囲が異常を識別する目安となる．臨床医は基準範囲と比較して病態を推測し診断の手がかりとする．また，検査値の変動は治療効果や予後の予測に有用な手段となる．しかし臨床医に検査を信頼して利用してもらうには，測定値の精度管理が的確に行われ，計測上の誤差が小さいことが前提となる．しかし，いくら測定上の誤差を小さく保っても，検体採取の条件が不適切であったり，採血中や採血後に測定値を歪ませる要因が加わると，本来の病態による変化を正しく判定できないことになる．

　測定値が変化する原因を分類すると，病気による変動(病態変動，pathological variation)，生理学的な現象としての変動(生理的変動，physiological variation)と，測定上のさまざまな問題で生じる変動(測定技術変動，analytical variation)に分けて考えることができる．

　生理的変動は，さらに個人の年齢，性，環境，生活習慣，遺伝的因子などに左右される，個体間変動(between-individual variation)と，同じ個人内でも検体採取前の体位や活動度，採血時間などで変化する個体内変動(within-individual variation)に分けて捉えることができる．一方，採血条件や検体の保存条件，測定操作上の問題など検体採取時から測定終了までの過程で生じる測定値の変動を測定技術変動と呼ぶ．

　本稿では，これら検査値の変動要因のうち，生理的変動を取り上げ，その要因別に変動機序と，その影響を受けやすい検査項目を系統的に整理して解説する．

はじめに

　生活習慣病を発症前に発見し，早期に予防することが健康増進と医療費抑制に繫がるとして，その重要性が広く唱えられている．2008年に開始される特定健診も生活習慣病のなかで最も頻度の多い，メタボリックシンドロームの抑制をねらったものである．その根本は10項目の臨床検査の値と，腹囲，血圧から同症候群をスクリーニングし，将来に予測される糖尿病，動脈硬化性疾患を未然に予防することにある．

　本稿では特定健診項目も含めた，代謝関連マーカとしてのアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(aspartate aminotransferase，AST)，アラニンアミノトランスフェラーゼ(alanine aminotransferase，ALT)，ガンマグルタミルトランスフェラーゼ(gamma glutamyl transferase，GGT)，尿酸(uric acid，UA)，総コレステロール(total cholesterol，TCho)，高密度リポ蛋白質コレステロール(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)，低密度リポ蛋白質コレステロール(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，中性脂肪(triglyceride，TG)が個人特性としての生活習慣をどの程度反映するのかを，多変量解析で分析した結果を提示して解説する．主に用いたデータは生活習慣調査票を使って，食習慣，運動習慣，飲酒，喫煙，身体計測値の情報を同時に調べた住民健診，会社健診，健常ボランティアの検査結果である．その分析結果は，総論8の「生理的変動要因の分析」のなかの個体間変動要因の項で記した内容と重複するが，その記載の根拠となったより詳細なデータとなっている．

はじめに

　近年，メタボリックシンドロームに対し，医療従事者，研究者のみならず，一般の人の間でも大変関心が高い．わが国でも2005年に診断基準が発表され，その必須項目に腹囲(ウエスト周囲径)が採用され，男性85cm，女性90cmという数値が健常者でも達しうるものであり，人ごとではなくなったということもある^1）．

　しかし，問題はわが国においても肥満と判定される人が増加し，メタボリックシンドロームの基盤となる病態である内臓脂肪を過剰に蓄積した人が増えたことにある．この結果，動脈硬化性疾患である心血管疾患，脳血管疾患の増加が生じており，将来的にますます増加することが危惧されている．

　本稿では，メタボリックシンドロームの発症の最上流にある生活習慣の乱れから，肥満を生じ，内臓脂肪蓄積を介し，アウトカムである動脈硬化性疾患発症までについて疫学的に検証してみたい．

はじめに

　2002年の世界保健機関(World Health Organization，WHO)のWorld Health Reportでは，運動不足と過栄養(高脂肪・高カロリー食)による肥満人口の世界的な増加を背景に心血管疾患が増加し，世界の全死亡のうち30％までが心血管疾患に起因していると報告している．世界の平均寿命の伸延には心血管疾患対策が重要であり，新時代のグローバルな健康施策であると位置づけている．わが国でも2002年の厚生労働省の人口動態統計によれば，心血管疾患での死亡率は30％弱と悪性新生物による死亡率に匹敵する数であり，特に心疾患による死亡は着実に増加している．

　心血管疾患の増加は，取りも直さず動脈硬化が進展している人が増えていることとなるわけだが，動脈硬化の進展に関与する因子としては，単独要因でなく多彩な要因が絡み合っていると考えられる．肥満，高脂血症，高血圧，高血糖，喫煙などが動脈硬化のリスクファクターとして考えられているが，それらの危険因子の保有数が増えるほど冠動脈疾患発症の危険度が上昇することが知られている．このことは一人の人間に複数のリスクファクターが集積する病態，いわゆるマルチプルリスクファクター症候群が動脈硬化性疾患や心血管疾患の背景にあることを明らかにしている．

はじめに

　生活習慣が大きく関連する疾患である高血圧・肥満・糖尿病・脂質代謝異常は，それぞれ独立した動脈硬化性心血管疾患の危険因子であるが，互いに高頻度で合併し，Framingham研究^1）やわが国の高脂血症患者で行われた日本脂質介入試験(Japan Lipid Intervention Trial，J-LIT)^2）に示されるように複数の危険因子を有する対象では，より冠動脈疾患の危険度が高い．すなわち，高血圧・肥満・糖尿病・脂質代謝異常は動脈硬化性疾患の発症・進展の独立した危険因子であると同時に，互いに相乗的に危険因子としてかかわる．生活習慣の欧米化を反映した腹部肥満を基盤に，高血圧，糖尿病，脂質代謝異常が発症，重積し動脈硬化をさらに促進するとの考えがmultiple risk factor syndrome・インスリン抵抗性症候群とされてきたが，最近はメタボリックシンドロームの呼称が一般的となり，その病態としては，インスリン抵抗性と腹部肥満の役割が注目され，2005年4月には国際糖尿病連盟(International Diabetes Federation，IDF)^3）とわが国の8学会からの新しい診断基準^4）も提唱されている．

　一方で，①国際的に提唱される他の診断基準との相違，特に腹部肥満必須の妥当性，②診断基準項目の診断基準値の相違，③診断基準の診療現場での位置づけ，④名称の妥当性，などの課題も提示されている．本稿ではメタボリックシンドロームの診断基準について，わが国の基準を中心に述べる．

はじめに

　2008年4月から，高齢者の医療の確保に関する法律(以下，高齢者医療法)に基づき施行される特定健診・特定保健指導，いわゆるメタボリックシンドローム健診の流れは，特定健康診査の実施，その健診結果と質問項目に基づいた生活習慣病のリスク要因の数に応じた階層化と，それぞれの階層化に応じた特定保健指導となるが(図)，本稿では，それぞれの流れについて概説する．

はじめに

　2008年4月から実施される特定健康診査(特定健診)・特定保健指導，いわゆるメタボリックシンドローム健診は，2015年度には2008年と比較して糖尿病有病者・予備群を25％減少させるとする「医療制度改革大綱」の政策目標を達成することにあることから，生活習慣病予防のための保健指導，ことに対象者のライフスタイルや行動変容のステージを把握したうえで，対象者自らが実行可能な行動目標を立てることを支援することが不可欠となる．すなわち，メタボリックシンドローム健診は対象者の個性を重視した“保健指導”に重点を置いたものである．本稿では，この保健指導について，「標準的な健診・保健指導プログラム」^1），「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き」^2）に基づき概説する．

はじめに

　高LDLコレステロール(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)血症，低HDLコレステロール(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)血症，高トリグリセライド(triglyceride，TG)血症などの脂質異常症は冠動脈疾患の危険因子であり，動脈硬化の予防という立場からメタボリックシンドローム健診項目に指定されている．これらの脂質の測定前に留意すべき事項としては，受診者の生理的変動(食事，運動，性別・年齢別，日内変動，季節変動，体位など)の把握，サンプリング，検体の取り扱い，測定の妥当性(標準物質やトレーサビリティなど)の確認などがある．特に，食事によって脂質の値が大きく変動するので，受診者には健診前の注意事項を遵守するように指示する必要がある．また，採血後の検体の保存・安定性も検査データの精度を左右する一要因となる．そこで，本稿では，食事による影響や検体の取り扱い(検体の保存・安定性)を中心に概説する．

血糖(glucose，GLU)

1 . サンプリングによる変動

1) 試料(サンプル)

　わが国において血糖(GLU)検査は専用の自動分析装置，汎用の自動分析装置，ドライケミストリー，SMBG(self-monitoring of blood glucose)測定器，血液ガス分析装置など，いろいろな方法で測定されている．それらに用いられる試料としては，静脈血，動脈血さらには指先や耳朶などから得られる血液が対象となる．

　本稿では，メタボリックシンドローム健診(特定健診)が，主として静脈から採血された血液を試料として行われるので，SMBG測定器や血液ガス測定装置についての解説は割愛する．

生理的変動―個体間変動

1 . 性差・年齢別変動

　AST(aspartate aminotransferase)は男性が女性より少し高値の傾向を認める．筆者らが大規模な住民検診結果から，潜在異常値除外法で求めた性別・年齢別基準範囲の図から見ると，成人では男女とも40歳以降緩やかに漸増するが，女性でややその傾向が強い(「総論」1062-1075頁)．ALT(alanine aminotransferase)は，男性で明瞭に高いが，これは後述の食習慣や飲酒習慣の違いによるところが大きい．加齢変化は男性では20歳から50歳後半をピークにやや上昇し，女性では中高年で上昇する．ただし，高齢者では男女ともやや低下する．γ-GT(γ-glutamyl transferase)は，ALT同様の要因により男性で明瞭に高い．加齢により男女とも緩やかに漸増するが，男性では50歳以降，女性では70歳以降に緩やかに低下する．この結果70歳以降では男女差はかなり狭まる(図1)．

はじめに

　メタボリックシンドローム健診導入に当たり検査値の標準化が重要な課題の一つに挙げられるのは周知のことである．一方，検査の測定値が種々の生理的要因や検体保存状態により変動することも周知のとおりである．

　測定値の生理的変動因子は個人間変動と個人内変動に分けられるが，後者の行動要因に限っても，食事，体位，運動などの要因がある．また，検体をサンプリング(採血)した後の要因としては冷蔵，室温などの保存状態や保存時間などが挙げられる．測定項目にもよるが，これらの要因を考慮しないと検査結果の解釈を誤ることがある．測定項目のなかで末梢血球数検査(complete blood counts，CBC)に対する運動の影響も例外ではなく，白血球数，赤血球数，血小板数とも，運動負荷により測定結果が変動することは以前から知られている^1～6）．

　さらにCBC測定においては正しい採血，分注処理が行われたとしても0.1～0.2％の割合でEDTA塩(ethylenediamine tetraacetate)採血では血小板が凝集し，血小板数が低値になるEDTA依存性偽性血小板減少症が存在する^7）．EDTA依存性偽性血小板減少症の患者とわからずに採血をしたとき，測定者が血球計数器の測定原理の知識を有していない場合や，分析装置からのフラグメッセージや標本による確認を怠った場合，検査結果の解釈を誤ることがある．

　本稿では，CBCの運動負荷による変動と検体のサンプリング後の保存状態，保存時間による変動，また，EDTA依存性偽性血小板減少症について述べる．

　国民のQOL(quality of life)向上と医療費抑制目的のため，2008年度より特定健診が義務付けられた．ここ数年，盛んに内臓脂肪型肥満「メタボリックシンドローム」という言葉が各メディアをにぎわし，中年男性の間では「メタボ」という言葉が多く取り交わされる流行語になっている．国内において高い関心を得ているなか，国策としてメタボリックシンドロームに対する健診制度が確立されたことは高く評価されるものである．

　今回，厚生労働省から公示された臨床検査に関する事項では，基本的検査項目のほか表1に示す精度保証についても明記されている．

新健診実施前の準備

　2008年度から開始されるメタボリックシンドローム健診(以下，新健診)の内容は問診，身体測定，血液・尿検査から成り立っている．新健診では，健診結果が施設により異なることがないように測定方法，測定値，および判定方法の標準化が行われる(表1)．検体検査においては標準物質を用いて検査値を標準化する(表1，2)．したがって，検査室としては，血圧，腹囲の測定方法，精度管理に関して，新健診の開始前に標準的な健診・保健指導プログラムに沿って，体制を整えておく必要がある．

問診とは

　問診とは視診，聴診，触診などと並ぶ診察(医師法第20条など)の一つであり，William Oslarの有名な言葉“Listen to the patient, and he is telling you the diagnosis”を引き合いに出すまでもなく，疾病診断におけるその重要性は古くから認められている^1）．しかし，いわゆる健診は自覚症状や検査値異常を有する受診者の診療とは違ってスクリーニング的役割が大きく，したがって問診の意義も異なる．

　一般健康診断における問診については1972年に労働安全衛生法に基づく労働安全規則のなかで初めて取り上げられ，既往歴，業務歴および自覚症状の三つの調査が求められている．さらに同年9月の労働省労働基準局長通達によって「自覚症状に関するものについては，最近において受診者本人が自覚する事項を中心に聴取することとし，この際本人の業務に関連が深いと医学的に想定されるものを合わせて行う」ように指導され，その具体的な内容については診察の一環として医師の裁量に委ねられて今日に至っている．

　標準的な健診・保健指導プログラムにおいて，保健指導対象者の選定を行う際，選定のステップとして最初に身体計測のデータが必要になる．つまり，身長と体重，腹囲である．

はじめに

　厚生労働省が策定した内臓脂肪症候群(メタボリックシンドローム)の概念を導入した「標準的な健診・保健指導プログラム」が，2008年4月から開始される^1）．いわゆる「メタボ健診」の血液検査8項目のうち，脂質項目として中性脂肪，HDL-C(high density lipoprotein-cholesterol)，LDL-C(low density lipoprotein-cholesterol)の測定が義務付けられた．さらにこの健診において医療保険者は，異なった検査施設での被保険者のデータを一元的に管理し，そのデータをもとに保健指導を実施しなければならないと定められている．このため健診実施施設は，どこで検査をしても互換性のある検査データを報告する必要がある．直近に迫ったメタボ健診のなかで，メタボリックシンドロームの治療・予防を的確に判断するためには，必須項目である脂質の正確な測定値を知らなければならず，そのためには検査手順を十分に熟知する必要がある．

グルコース(glucose，GLU)測定法の概要

1 . 測定原理・測定法

　血中GLUの測定には歴史的に糖の性質を応用した還元法，縮合法，酵素法がある．前二法は測定法の変遷において使用されてきたが現在はもっぱら酵素法が用いられている．

　2006年度日本医師会サーベイ参加状況を表1にまとめた．測定原理の詳細は以下のとおりである．

測定法の概要

1 . JSCC常用基準法とトレーサビリティ連鎖

　特定健診における健診項目として指定された血清酵素項目はAST(aspartate amintransferase)，ALT(alanine aminotransferase)，γ-GT(γ-glutamyl transferase)の3項目であり，これらの日常検査法は日本臨床化学会(Japan society of clinical chemistry，JSCC)標準化対応法という．JSCCは，1989年にヒト血清中のAST，ALT活性測定の勧告法を，1994年にγ-GT活性測定の勧告法を公表している．これらの勧告法での測定温度は30℃であるが，日常検査での測定が37℃で行われていることを考慮し，測定温度についての再検討が行われた．その結果，勧告法とまったく同じ測定条件で測定温度のみを37℃とした「JSCC常用基準法」が1994年に提示され，現在の国内における血清酵素活性測定についての基準の方法として主に酵素標準物質の値付けに用いられている^1）．

　測定操作法と標準物質で組み立てた階層構造をトレーサビリティ連鎖という．酵素活性測定のトレーサビリティ連鎖図を図1に示した．図1ではJSCC/JCCLS(Japanese committee for clinical laboratory，日本臨床検査標準協議会)常用基準法が測定法の頂点であり，これを下位に伝達するためにJSCC/JCCLS常用基準法(JSCC/JCCLS自動化法)で値付けられた常用酵素標準物質(Japanese certified enzyme reference material，JCERM)が設定されている．これを用いて試薬メーカーによって設定された検量用ERMによりJSCC標準化対応法となる日常検査法を校正する．最終的に検査室で用いる日常検査法は，図1のなかで設定された試薬メーカーの測定システム(試薬キット・検量用ERM・酵素項目用管理試料)をメーカーの指示に従って用いることで，JSCC/JCCLS常用基準法(JSCC/JCCLS自動化法)にトレーサブルな測定結果を得ることができる^2）．

はじめに

　血球計数(complete blood count，CBC)は，人がメランジュールという希釈器と血球計算板といわれる器具を使用して用手法で算定されていた．しかし，この方法は種々の誤差要因が多く正確性，精密性ともに臨床検査としての信頼性および処理能力に限界があった．

　近年，血球計数は機器による測定が開発された．当初，血球計数器は，赤血球と白血球の数しか測定できなかった．やがて，半自動から自動測定機器へと発展してきた．自動血球計数装置は，末梢血の赤血球，白血球，血小板の数およびヘマトクリット(hematocrit，Ht)値，ヘモグロビン濃度測定に用いられ，最近では血球特性の研究や測定機器の目覚ましい進歩で，単項目から多項目さらに多機能型へと進化している．

　最近の機器は，血球数測定，Ht値，ヘモグロビン濃度，平均赤血球容積(mean corpuscular volume，MCV)，平均赤血球ヘモグロビン量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)，平均赤血球ヘモグロビン濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)だけでなく，赤血球や血小板の大小不同や赤芽球まで測定可能になってきた．さらに末梢血白血球5分類までを高速でしかも正確性，精密性ともに高く測定できる高性能な機器へと進化している．

はじめに

　日常検査で頻繁に用いられる尿定性検査(尿試験紙検査)は，臨床検査技師のみならず，医師・看護師も検査経験があり，大学病院からクリニック，また，集団検診・人間ドックなど多くの医療現場で実施されている．この尿定性検査は多項目試験紙として最大11項目(蛋白，アルブミン，クレアチニン，潜血，白血球，亜硝酸塩，ブドウ糖，ケトン体，pH，ビリルビン，ウロビリノゲン)を同時に検査可能である．また，学校集団検尿や地域健診により一般社会にもよく浸透している臨床検査の一つであり，1991年からは一般用検査薬(over the counter，OTC)として尿糖・尿蛋白の試験紙が薬局・薬店で販売されることにより，自宅でセルフチェックができるようになった．

　1998年に日本臨床検査標準協議会(Japanese Committee for Clinical Laboratory Standards，JCCLS)では，尿試験紙の表示濃度の統一化を目的に『尿試験紙検討委員会(伊藤機一委員長)』を発足させ，検討を重ねた結果，2005年度末までに国内における尿試験紙の表示濃度の統一化が図られ現在に至っている^1，2）．

　メタボリックシンドロームの診断基準には尿検査は含まれていないが，心血管イベントのリスクの評価として蛋白，ブドウ糖は重要な点であり別項で詳細に述べられるので，本稿では尿検査を健診で行う場合に留意する点について概説する．

はじめに

　メタボリックシンドロームに対する健診では，対象検査項目に対して“基準値”を設定し，その病態の診断と経過観察に利用しようとしている．その限界値は，日本動脈硬化学会，日本糖尿病学会，日本高血圧学会，日本肥満学会，日本循環器学会，日本腎臓病学会，日本血栓止血学会，日本内科学会の専門家よりなるメタボリック症候群診断基準検討委員会において，コンセンサス値として決められたものである．この“基準値”は，本誌の総説「基準範囲と基準値」のなかで記したごとく，メタボリックシンドロームを診療するための予防医学的閾値に相当し，臨床検査でいう基準範囲(健常者の測定値の95％信頼区間)とは異なる概念である．実際上，健診事業は決してメタボリックシンドロームだけを対象としているのではないので，検査値を解釈する目安となる基準範囲を十分に認識しておく必要がある．

　ここで重要なことは，基準範囲とは健常者を対象として設定した検査値の生理的変動幅であり，その幅は，性別，年齢によって変化する点である^1）．また，検査項目によっては，食習慣，環境条件(気候，病原体)，遺伝などの影響を受けるため，基準範囲は健常対象者が居住する地域によっても変化しうる．しかし，これまでの基準範囲に関する議論やその設定では，一部の項目で性別は考慮されることはあっても，年齢差や地域差が考慮されることはほとんどなかった．

　筆者らは，これまで多施設の基準範囲の設定に関与し，ほとんどすべての検査項目に性差・年齢差があり，かつ一部の検査では地域差もあることを明らかにしている．本稿では，そのデータを整理して提示し，一般的な健診結果を特定健診の“基準値”のような単純な一つの数値で捉えるべきではなく，年齢・性別・地域を考慮してダイナミックに判断すべきであることを示す．

はじめに

　臨床検査の基準範囲とは，健常者から一定の明確な条件で抽出された基準個体の集団(母集団)の測定値分布のうち，中央の95％のデータが占める範囲をいう．SD(standard deviation)を標準偏差として，“基準範囲SD”(基準範囲幅の1/4)は個体間変動に対するSD，個体内変動に対するSDおよび測定技術誤差に対するSDの大きさで決定される^1）．


　基準範囲SD＝基準範囲幅/4

　 ＝√SD²_個体間＋SD²_個体内＋SD²_分析誤差


　また，近年分析機器や測定法の進歩および検査技師の努力により分析精度が向上し，測定技術誤差は基準範囲の設定ではほぼ無視できるようになった．しかし，従来設定された基準範囲は集団に対する基準範囲であり，臨床的解釈の基本的な尺度として検査値判読の比較指標にしかすぎない．ただし，個体内SDが個体間SDよりも大きい場合，すなわち個体差が少ない場合には集団の基準範囲を用いることができる．これに対し，個体内変動は小さいが個体間変動の大きな項目では集団の基準範囲を用いると，基準範囲内であっても病態の変動を見逃す恐れがあるので，集団の基準範囲よりも個人基準範囲がより重要となる．

　本稿では個人基準範囲の必要性を述べ，その変動要因，分布特性を明確にする．また，集団の分布特性と，個人の分布特性との関係を，特定健診の検査項目に限定して述べる．

保健指導の評価

1 . 特定保健指導における評価の意義

　特定保健指導の評価は，医療保険者が行った「健診・保健指導」事業の成果について評価を行うことであり，本事業の最終目的である糖尿病などの生活習慣病の有病者・予備群の減少状況，また，医療費適正化の観点から評価を行っていくことになる(表1)．

　このような「健診・保健指導」事業の最終評価は，有病者や予備群の数，生活習慣病関連の医療費の推移などで評価されるものであるが，その成果が数値データとして現れるのは数年後になることが想定される．そこで，最終評価のみではなく，健診結果や生活習慣の改善状況などの短期間で評価ができる事項についても評価を行っていくことが必要である．

はじめに

　健診から得られたデータは，通常の病院で取り扱われる検査データと比較して，検査項目が限定され，欠損値が少なくデータ解析を行ううえでは比較的取り扱いやすい領域である．その一方で，問診などの多様なデータ形式を含むデータを取り扱う必要がある．また，多くは基準値内に収まるデータであり，これらの解析には微妙なパターンの違いから将来を予測するルールや，パターンの発見を行うことができる技術を利用する必要がある．

　2008年度から開始される特定健診・特定保健指導制度に用いられる予定の階層化ルールは，受診者を，情報提供，動機づけ支援，積極的支援の三つのランクに分類し，早期に行動変容を起こさせる狙いがある．これらの分類を行うためのルールやカットオフ値は，各専門学会の意見や世界中の研究者のエビデンスを集約した，いわゆるエキスパートルール^1）により判定されている．このようなエキスパートシステムは，人為的に作成されたルールを用いるが，これらのルールが正しいのか，また，もっと優れた検出ルールはないか，あるいは，どのような保健指導が効果的なのかなど，実際のデータを基にして解析する「データセントリックサイエンス」がこれからの研究を支える重要なキーワードである．

　本稿では，健診から得られたデータを多次元的な視点で解析することを目的として，データマイニングの研究領域で利用される代表的な手法であるクラスタリング(clustering)とクラシフィケーション(classification)の実例と，一般的な統計手法である重回帰分析を用いた予測解析の事例を紹介する．

特定健康診査から特定保健指導への流れ

1 . 特定健康診査の定義

　2008年4月から，医療保険者(国保・被用者保険)が，40～74歳の加入者(被保険者・被扶養者)を対象として，毎年度，特定健康診査等実施計画に定めた内容に基づいて計画的に実施されることとなった．内臓脂肪型肥満に着目した検査項目での健康診査を，「特定健康診査」という．

2 . 特定健診の対象者

　医療保険加入者のうち，「特定健康診査の実施年度中に40～74歳となる者」で，かつ当該実施年度の一年間を通じて加入している者(年度途中での加入・脱退など異動のない者)が対象である．なお，妊産婦その他の厚生労働大臣が定める者(刑務所入所中，海外在住，長期入院など告示で規定)は，上記対象者から除く(年度途中での妊娠・刑務所に入所した者などは，異動者と同様に対象者から除外)．

尿定性検査とは？

　尿定性検査は一般的には試験紙法を用いた尿定性/半定量検査を意味している．多くの施設においては，これを自動分析器により一括測定している．各検査の詳細については他稿で述べられる予定であるが，必要であれば適切な総説^1）をも参照していただくとよい．尿定性/半定量検査の検査項目について現在主に行われているものと，それらの検査からわかる病態について，筆者なりに概括したものを表1にまとめた．

　一方，2008年4月から施行される特定健診の中核となるのはメタボリックシンドローム(metabolic syndrome)である．メタボリックシンドロームは肥満や血圧，血糖，脂質といった代謝面の異常であり，これらは尿定性/半定量検査で直接には診断できない．ただそのなかで，尿pHと尿蛋白についてはメタボリックシンドロームとの関連を示唆する知見がある．

　“内臓脂肪症候群，メタボリックシンドローム”の特定健診が2008年4月から施行される．“健診”とは健康診査(従来は健康診断と呼ばれていた)の略称であり，同じ発音の“検診”は病気に罹っているかを検査するために診察すること，である．一方，“健診”は特に目的とする疾患を限定せず，健康であることの証明を目的としたものである．入社試験や入学試験の際の健康診査ばかりでなく，基本健診や事業所健診，さらには成人病健診や人間ドックもこの“健診”である．

　このような健康診査で検査されている項目には表に示したような項目がある．本稿ではこのような人間ドックなどで広く検査されている項目のなかから最も頻繁に検査されている特定健診検査以外の検体検査について解説する．これら健診・人間ドックでは検査の異常は軽微なことが多く，生理的変動・医原的変動について詳細に解説し，基準値は成人の成績を記載する．

　特定健康診査に関する基本的な生化学検査についての実施手順チェックリストを次表のごとく作成した．

　本健康診査での前提条件は以下のごとくである．

・本健診の検査(40歳から74歳までの成人に実施)は，測定および判定値などにおいて標準化されているものを用いて行う．

・測定は，設定された標準物質にトレーサブルとなる試薬キットを用い，かつ内部精度管理を行い，標準作業手順書中に文書化する．

・測定値が測定施設間で相互に比較でき，かつ互換性が維持されるよう，外部精度管理を行う．

・健診判定値および健診指導については，別に定める保健指導プログラムによる．

　特定健康診査（特定健診），いわゆるメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）健康診査の「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」の厚生労働省のホームページに掲載されている^1）．本確定版で参考資料として「関連学会におけるガイドラインの抜粋」が掲載されている．本資料ではこの「関連学会におけるガイドラインの抜粋」から，検査項目が直接関わる学会ガイドラインについて当該の文献の内容を示す．

これからの生活習慣病対策の方向性

　厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会の「今後の生活習慣病対策の推進について」(中間とりまとめ)〔2005年9月15日〕^1）において，

　○生活習慣病予備群の確実な抽出と保健指導の徹底が不十分

　○科学的根拠に基づく健診・保健指導の徹底が必要

　○健診・保健指導の質の更なる向上が必要

　○国としての具体的な戦略やプログラムの提示が不十分

　○現状把握・施策評価のためのデータの整備が不十分

などが生活習慣病対策を推進していくうえでの健診の課題として挙げられており，このような課題を解決するためにこれまでの活動成果を踏まえ，新たな視点で生活習慣病対策を充実・強化することになった．

　また集団全体への対策であるポピュレーションアプローチ^2～4）の重要性も指摘され，ポピュレーションアプローチと健診・保健指導を主体としたハイリスクアプローチの効率的な組み合わせによる生活習慣病対策の推進の方向性が鮮明となっている．なお，同取りまとめの内容には，「生活習慣病健診・保健指導の在り方に関する検討会」(座長：永井良三東京大学医学部附属病院長)(2005年7月，8月)^5）における検討が反映された．

　2006(平成18)年5月に「メタボリックシンドローム健診」にかかわる記事が新聞に掲載されてから，熱病にも似た「メタボ健診」フィーバーが続いています．メタボ解消のための食物はいうに及ばず，サプリメント，健康機器までがマスメディアの広告に登場しています．さらに，三重県伊勢市の市長をはじめとする幹部職員が「7人のメタボ侍，内臓脂肪を斬る」と銘打ったキャンペーンを展開中に，その参加者の課長がジョギング中に急性虚血性心疾患で死亡するという事故が新聞紙上を賑わせました．また，メタボ健診での経済効果が「特定健康診査」と「特定保健指導」で，新たに最大2,800億円超の医療市場が生まれることなどが，種々のシンクタンクから報告されています．医学界ばかりでなく，経済界も巻き込んだ一大フィーバーなのです．

　編集委員会で，今年の「検査と技術」の特集号の主題が討議されたときに，2008(平成20)年4月から施行される「特定健診」に決定するまでに時間はかかりませんでした．内容については，既に多くの雑誌の特集号で取り上げているような総花的な内容ではなく，『検査と技術』誌に特化した内容にすることになりました．そして，題名も「メタボリックシンドローム健診検査技術マニュアル」となりました．