臨床検査52巻2号

2008年02月発行

今月の主題 輸血の安全管理 各論：安全な輸血医療と輸血検査

輸血事故防止のための院内体制整備

著者： 友田豊¹ 紀野修一¹ 森清香¹ 花田大輔¹ 武田悟¹ 伊藤喜久¹

所属機関： ¹旭川医科大学病院臨床検査・輸血部 輸血・細胞療法部門

ページ範囲：P.169 - P.175

　輸血事故を防止するためには，日常業務において，どのような作業時に，どのようなミス発生の危険性があるのかを知ることが重要である．そのためには，輸血の準備から終了までの一連のプロセスを細かく分解し，それぞれの場面でどのようなミスが発生するのか分析することが重要となる．輸血事故やインシデントの多くは，ルールどおりに作業を行わないことにより発生する．これを予防するためには，マニュアルの作成とその実行が要となる．同時にセイフティネットとしてルールを無視すると次の作業に進めないような総合的な仕組みを作り，検査プロセスの中で起こりうるミスとその対策，予防，さらにチェックポイントを示し，安全な輸血業務を進める指針を示すことが重要である．

参考文献

1) 柴田洋一，稲葉頌一，内川誠，他：ABO型不適合輸血実態調査の結果報告．日本輸血学会誌　46：545-564，2000

2) 厚生労働省医薬食品局血液対策課：輸血療法の実施に関する指針(改訂版)，2005　http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/5tekisei3.html(2007年10月21日現在)

3) 厚生労働省医薬食品局血液対策課：血液製剤の使用指針(改訂版)，2005　http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/5tekisei3.html(2007年10月31日現在)

4) 日本輸血・細胞治療学会：輸血実施手順書，2001　http://plaza.umin.ac.jp/~jsbt/manual/main.html(2007年10月31日現在)

5) 日本輸血・細胞治療学会：輸血過誤防止のチェックポイント，2000　http://plaza.umin.ac.jp/~jsbt/manual/main.html(2007年10月31日現在)

6) 日本輸血・細胞治療学会：I ＆ A, 2003　http://plaza.umin.ac.jp/~jsbt/committee/IandA/index.html(2007年10月31日現在)