臨床検査55巻7号

2011年07月発行

今月の主題 臨床生理機能検査におけるリスクマネジメント 総論

インシデント・アクシデントの分析と対策

著者： 川村治子¹

所属機関： ¹杏林大学保健学部救急救命学科

ページ範囲：P.643 - P.648

インシデントやアクシデント(以下，事例)を医療事故防止に活かす方法には2つある．個々事例と多数事例の活用である．前者としては，警鐘的な重要事例をRCAなどで詳細に分析し，より根本的なシステム要因を明らかにするものである．一方，後者としては，まず一つは，業務別に業務プロセスとエラー内容からなるマトリックスで事例を整理する．この手法は，業務のどこで，どのようなエラーがなぜ起きるのかの可視化を可能にし，事故防止教育や業務ルールの見直しに活用できる．もう一つは，新卒者の事例や夜間・休日の事例など，特定の対象や状況の事例に絞って分析するものである．おのおのの課題が明らかになり，対策立案に有用な示唆が得られる．

参考文献

1）ジェームズ・リーズン著，塩見弘監訳：組織事故：起こるべくして起こる事故からの脱出，日科技連出版，p167，1999

2）塩見弘：人間信頼性工学入門，日科技連出版，p191，1996

3）F.H.ホーキンズ著，石川好美監訳：ヒューマン・ファクター：航空の分野を中心として，成山堂，pp7-11，1992

4）橋本廸生監：医療安全ハンドブック：医療事故を未然に防止するヒヤリ・ハット報告の分析と活用，メヂカルフレンド，pp112-119，2002

5）飯田修平，柳川達生：RCAの基礎知識と活用事例，日本規格協会，2006

6）石川雅彦：RCA根本原因分析法実践マニュアル：再発防止と医療安全教育への活用，医学書院，2007

7）日本医療機能評価機構：医療事故情報収集等事業第24回報告書，p33，2011

8）川村治子：ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本，医学書院，2003

9）川村治子：系統看護学講座：医療安全，医学書院，pp174-182，2009