臨床検査57巻12号

2013年11月発行

エラーに学ぶ医療安全・11

改善策の立案―血液検体の取り違いにより再検査となった事例

著者： 河野龍太郎¹ 筑後史子² 田村光子²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部

ページ範囲：P.1522 - P.1528

はじめに

　第10回では，「血液検体の取り違いにより再検査となった事例」の問題点のなかから主要な5点について，分析レベル1「ワンポイントなぜなぜ」を利用し，背後要因の探索を行った．作成した背後要因関連図をもとに，自分なりの改善策案を考えることを課題としたが，よい案が浮かんだだろうか．

　なお本稿では，分析の最終目標はエラーの低減はもちろん，業務の効率化やコストの低減も含むため“改善”という用語を使用している．ただし，エラーやリスクに対しては直感的にわかりやすい“対策”という用語を使用する．また，事例の詳細は第9，10回を参照いただくとともに，本事例が架空のものであることをあらためてお断りしておく．