臨床検査57巻9号

2013年09月発行

エラーに学ぶ医療安全・9

時系列事象関連図の作成―血液検体の取り違いにより再検査となった事例

著者： 河野龍太郎¹ 筑後史子² 田村光子²

所属機関： ¹自治医科大学医学部医療安全学メディカルシミュレーションセンター ²自治医科大学附属病院臨床検査部

ページ範囲：P.1035 - P.1042

はじめに

　第6～8回の3回で，尿検体の取り違い事例について分析を行った．大まかな手順はご理解いただけたと思うので，今回はもう少し複雑な事例について分析してみよう．

　なお，今回の事例も過去の報告などを参考に創作したものであり，患者氏名，病歴，病院名など実在の事例ではないことをお断りしておく．