現病歴：普段と変わりなく出勤したが，およそ5時間前に自家用車を運転中，車の左側をこするような接触事故を起こした．直後に，同様の事故を再度起こしたため，事故処理にあたった警察官からのすすめもあり，救急外来を受診した．同伴者から「左に傾き，物にぶつかりながら歩いている」と指摘されるが，本人は自覚していない．

既往歴：健康診断で高血圧の指摘を受けたことがあったが，未治療．

生活歴：飲酒は機会飲酒．喫煙は1日20本を48年間．

家族歴：2親等内の家族に脳血管障害の既往を有する者なし．

身体所見：意識はJCS Ⅰ-1．身長165cm，体重75.4kg，脈拍80回/分（整），呼吸数12回/分，血圧178/125mmHg，体温36.6℃，S_pO₂ 97％（room air）．言語障害なし．常に右側を向いており，聴診器のチューブを水平に提示し，中心を指さすよう指示すると，患者からみて右1/4の点を指す．簡単な計算は可能．上肢Barré（バレー）徴候では左上肢の回内あり．左半身に感覚障害あり．歩行では左に傾く．明らかな髄膜刺激症状はない．

【問題点の描出】

未治療の高血圧のある68歳男性．突然発症した行動の異常があり，周囲のすすめによって受診．ややぼんやりしており，病識に乏しく，右側ばかりを向いている．左上下肢に軽度の麻痺がみられる．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・脳血管障害

・頭部外傷

・脳腫瘍

・脳内感染症

頻度の高い疾患

・脳血管障害

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

‍　_〈p〉急性発症という経過や，喫煙歴や未治療の高血圧症など，_〈p〉動脈硬化の危険因子の存在から，脳血管障害が最も考えられる．短時間のうちに接触事故を繰り返しており，1度目の事故の際に生じた頭部の外傷性変化によって，2度目の事故を生じた可能性も考えられるが，すでに1度目の接触事故の状況から左空間への認識が乏しく