現病歴：2年ほど前から，会話の際に，ろれつが回らず言葉を滑らかに話せなくなった．家族からも聞き取りづらさを指摘されるようになったため，専門外来を受診．同時期から，起立時や歩行時にふらつき感もあり，転びそうになることが増え，小走りや階段昇降が難しくなった．日内あるいは日差変動を自覚することはない．

既往歴：特記すべきことはない．

生活歴：喫煙歴なし．大量飲酒歴はなく，機会飲酒程度．

家族歴：神経筋疾患の既往を有する者なし．

身体所見：バイタルサイン異常なし．意識は清明．義歯装着なし．発語では，語頭が突然吹き出すように大きな声となり，リズムやイントネーションが乱れ，語尾は不明瞭．錯語なく，会話の内容は正確．復唱は可．失読や失書なし．計算可．失行や失認なし．眼球運動はやや跳躍性で注視方向性眼振あり．上部・下部顔面筋に異常なし，軟口蓋の挙上は良好，挺舌正中．運動や感覚に異常所見なし．深部腱反射正常，病的反射なし．指鼻試験は拙劣で測定過大や運動分解，企図振戦あり．反復拮抗運動，踵膝試験も拙劣．歩行は開脚歩行．髄膜刺激症状なし．膀胱直腸障害なし．

【問題点の描出】

2年前（65歳時）から歩行障害などの運動症状を伴い，緩徐進行性に増悪する構音障害のため受診．小脳失調症状がみられている．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・脳血管障害

・炎症性疾患

・運動ニューロン疾患

・感染症

・傍腫瘍症候群

頻度の高い疾患

・神経変性疾患

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

‍　_〈p〉言語障害の症例をみた場合に，まず失語症と構音障害とを鑑別する必要がある．本症例では_〈p〉会話による疎通や復唱が可能であり，失読や失書はみられないことなどから，構音障害と考えられる．_〈p〉構音障害の場合，脳神経（顔面神経，舌咽・迷走神経，舌下神経）の異常による場合と小脳の異常による場合とがある．本症例では，こうした脳神経の