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ＧＬ脳卒中治療ガイドライン2021［改訂2023］

治療のポイント

・突然の頭痛はくも膜下出血を疑うべきである．

・頭部CTで診断困難な場合，頭部MRIや腰椎穿刺を実施する．

・発症後早期，特に6時間以内は再出血が多く，その場合には致命的となりうる．

・安静を保ち，侵襲的な検査や処置を避け，十分な鎮痛，鎮静，降圧を行う．

・脳神経外科専門医による緊急手術が必要であり，専門施設にすみやかに搬送する．

・破裂脳動脈瘤の治療後，脳血管れん縮の予防と治療を行う．

◆病態と診断

A病態

・原因の90％以上が脳動脈瘤破裂であり，ほかに脳動静脈奇形，もやもや病，頭部外傷などがある．また，原因不明の場合もある．

・突然の頭痛で発症することが多く，嘔吐やけいれんを伴うことがある．重症例では意識障害をきたす．麻痺を伴わないことが多い．

・再出血は発症6時間以内に多く，予後不良となる．

・発症4～14日後に脳血管れん縮による脳梗塞をきたすことがある．

・全体として予後不良患者は50％に及ぶ．

・時刻を特定できる突然の頭痛ではくも膜下出血を疑うべきである．

・頭痛がほとんどない場合もある．一方，突然の意識障害や心肺停止で発症する場合もあるため注意する．

・発症3日以内は頭部単純CTの診断感度が100％に近いが，徐々に低下し1週間後には50％程度となる．

・CTで出血が検出できない場合はMRI（FLAIR像，T2^＊強調像）を行う．

・MRIでも検出できない場合に腰椎穿刺が行われる．十分な鎮静下で熟練した医師が担当すべきである．

　初療では脳動脈瘤の再破裂を避けるため安静を保ち，侵襲的検査や処置を避け，十分な鎮痛，鎮静，降圧を行う．重症度分類（Hunt ＆ Kosnik，WFNSグレードなど）で軽症（グレードⅠ～Ⅲ）の場合が脳動脈瘤根治術の対象とされているが，最近では，重症（グレードⅣ，Ⅴ）にも根治術が行