A．疾患・病態の概要

●腎疾患の急性増悪の概念に含まれるのは，以下の病態が考えられる．いずれも，以前の病歴がわからないと，新規発生なのか，急性増悪なのかを鑑別するのは，初診では難しいことも多い．ただし，急性増悪の場合は，早期にその原因を解決すれば，元の状態まで回復することもあるので，鑑別は重要である．

①腎臓そのものの病変（糸球体病変，間質病変），もしくはその原因疾患が増悪した場合．

②もともと腎障害のある患者（慢性腎臓病，chronic kidney disease：CKD）の腎機能が急に低下するような病態の場合：当初は，新たに発生した急性腎傷害（acute kidney injury：AKI，広義の急性腎不全）として対応せざるを得ないことが多い．したがって，AKIの原因となりうるすべての原因は，診断の経過を通じて除外診断する（「急性腎不全」，→）．

③急性増悪したと考えられる場合：原因が何かを早急に判断する必要がある．急性増悪の原因としては，原病の増悪以外に，脱水（循環血漿量減少）が最も重要であり（その他，高齢者，糖尿病など），薬剤や造影剤によるものでも，脱水状態ではリスクがさらに高くなる．したがって，最初の段階で，腎前性の要素を徹底的に除外する必要がある．

④電解質異常：腎機能の低下などによる一時的なものではなく，以前から存在していた軽度な異常やその原因になる病態が，何らかの条件で増悪した可能性があり，当座の対応でコントロールできた後に，根本的な原因を検索する必要がある．

B．最初の処置

①当座の対応は，急性腎障害を疑う場合に準ずる．心原性に腎血流量が落ちる原因として，うっ血性心不全，虚血性心疾患などを最初に除外したうえで，循環状態を確保する．

②バイタルサイン，尿量のモニターを開始する．必要があればバルーンカテーテルを留置し，鑑別診断のために最初の尿の検体を採取する（表1図）

③初診