現病歴：1年前から時々血便を繰り返していたが放置していた．今朝の通勤時に血便を認め，倦怠感を自覚したことからその日の昼に外来を受診した．

既往歴：特記すべきことなし，薬物服用なし．

生活歴：22歳より会社勤務，喫煙歴は20本/日を5年間．飲酒歴は機会飲酒．

家族歴：特記すべきことなし．

身体所見：意識は清明．身長170cm，体重55kg，体温36.5℃，脈拍76回/分，血圧112/76mmHg，呼吸数15回/分．眼瞼結膜は軽度貧血．呼吸音清明，心音に異常を認めない．腹部は平坦・軟で，腹部全体に軽度圧痛を認める．直腸診にて痔瘻と鮮血便の付着を認める．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・潰瘍性大腸炎

・Crohn病

・感染性腸炎

・Meckel憩室

頻度の高い疾患

・痔

・大腸憩室

・虚血性腸炎

・大腸ポリープ

・大腸癌

・薬物起因性腸炎

■この時点で何を考えるか？

　医療面接と身体診察を総合して考える点

　下血で受診した患者に対しては，まず緊急処置を要するか判断する必要があり，出血性ショックの危険性を評価する．バイタルサインとともに眼瞼結膜の貧血の程度，直腸診による顕出血の有無を確認する〔症候・病態編「下血・血便」参照→〕．ショック状態ではないことを確認したうえで，循環血液量を確保しつつ，医療面接，身体診察，検査を進めていく．_〈p〉この患者においてはショックバイタルではなく，直腸診でも血便が付着する程度のため，活動性の大量出血は現在起きていないと判断した．

　まず，直腸診で付着した便の色調から出血部位を推定する．今回の患者では鮮血のため下部消化管出血を考え，血便の既往，頻度，腹痛などから随伴症状の有無，発症前の排便の状態，食事内容を聴取し，原因疾患を絞り込む．

‍　_〈除〉この患者においては発症は急激ではなく，腹痛，下痢，発熱などを伴わないことから，感染性腸炎および虚血性腸炎は否定的である．_〈除〉薬物服用歴もな