現病歴：1か月前に左前足部に紅斑と瘙痒を自覚し，水虫と自己診断して市販の抗真菌剤を塗布していた．当初の紅斑と瘙痒はいったん軽快したが，2週ほど前から徐々に紅斑と瘙痒が再増悪してきたため受診した．

既往歴：特記すべきことはない．

生活歴：事務系会社員．喫煙歴なし．飲酒歴はビール350mLを週4回程度．

家族歴：特記すべきことはない．

身体所見：全身状態良好．全身皮膚の乾燥と落屑あり．左前足部背面に落屑痂皮を伴う瘙痒性紅斑局面あり（図1）図．紅斑局面内には亀裂も混じる．鼠径リンパ節腫大はない．

【問題点の描出】

これまで健康な60歳男性．足水虫と自己診断し，市販の抗真菌薬を塗布しているうちに皮疹と瘙痒が増悪し，受診．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・乾癬

・膿痂疹

・皮膚リンパ腫

・皮膚抗酸菌感染症

頻度の高い疾患

・足白癬

・アトピー性皮膚炎

・接触性皮膚炎

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

‍　_〈p〉身体診察で皮疹を観察する際，まず当該皮疹がどのような原発疹・続発疹から構成されているかを分析するのが基本である．本症例では，紅斑がベースにあり，さらに紅斑上に落屑と痂皮を伴っている．続発疹として亀裂の形成もある．次に，_〈p〉皮疹の主座が組織学的にどの深さ（表皮・真皮・皮下組織）にあるかを考える．本症例では，落屑，痂皮，紅斑があり，病変の主座は表皮から真皮浅層にあることが推察される．第3に，_〈p〉皮疹がどの病因カテゴリーに属するか，症候・病態編「皮膚の異常」→で挙げた病因カテゴリー〔炎症，感染症，腫瘍，奇形・母斑（遺伝），退行・萎縮性病変，進行性・増生病変，血行障害，代謝・栄養障害，環境性病変〕のなかから絞り込む．本症例では，紅斑，痂皮があることから，病因カテゴリーのなかで，炎症性病変または感染性病変であると考えられる．以上をまとめると，まず身体診察により，皮疹は①紅斑，落屑