現病歴:2年ほど前から,就寝時に胸やけ症状を感じるようになっていた.半年くらい前から食後にもげっぷや胸やけを強く感じるようになり,外来受診となった.
既往歴:特記すべきことはない.
生活歴:看護師として勤務しており,食事摂取時間は不規則である.体重はここ半年で5kg増量した.喫煙歴は20歳から10本/日,飲酒歴はもともとビール350mLを週に3回程度であったが,最近は飲酒量が700mL/日と増量していた.
家族歴:特記すべきことはない.
身体所見:意識は清明.身長155cm,体重70kg,脈拍80回/分(整),血圧130/76mmHg,SpO2 98%(room air).体表リンパ節腫大なし.心音に異常なし.呼吸音に異常なし.心窩部に圧痛は認めない.腹部は平坦・軟で圧痛なし.
【問題点の描出】
2年前から慢性的に胸やけ・げっぷの症状を認めていた.ここ半年くらいの体重増加に伴い症状が増悪してきている.