現病歴：仕事中，突然腹部膨満感が出現．その後腹痛も出現，急激に増悪したため救急車で来院．

既往歴：24歳時にHBs抗原陽性の指摘を受けたことあり．しかし，その後は精査，経過観察など未施行．

生活歴：アルコールはビール700mL/日，毎日．タバコ（−）．

家族歴：姉がB型慢性肝炎．

身体所見：意識は清明．身長166cm，体重72.0kg，体温36.0℃，脈拍84回/分（整），血圧88/66mmHg．腹部全体に膨隆，全体に圧痛（＋），打診では濁音．

【問題点の描出】

HBs抗原陽性の指摘を受けたことがある64歳男性，突然の腹部膨満感，腹痛の出現．症状が強く，血圧が低値．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・腹腔内出血

・消化管穿孔

頻度の高い疾患

・腹水

・鼓腸

・腫瘍

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

　血圧が低値であり，症状も強く早急な対応が必要である．急激な経過，身体所見からは腹腔内出血を第一に考える．

　患者情報などからは肝細胞癌の破裂の可能性を最も疑うが，腹部動脈瘤など血管性の疾患の可能性もある．

　腹部打診で鼓音でなかったことから鼓腸は否定的であった．

診断仮説（仮の診断）

・腹腔内出血

・腹水

・腫瘍性病変

・消化管穿孔

・鼓腸

必要なスクリーニング検査

　全身状態から早急な原因検索，治療が必要な病態であり，血管確保ののち，ベッドサイドですぐに可能な検査を施行する．

　まずは採血，超音波検査を行う．

検査結果

血液所見：RBC 230/mL，Hb 8.5g/dL，Ht 25.0％，MCV 108.7fL，MCH 37.0pg，MCHC 34.0％．T.Bil 1.5mg/dL，γ-GT 421U/L，ALP 426U/L，AST 90U/L，ALT 42U/L，ChE 122U/L，Alb 2.0g/dL，Cr 0.81mg/dL，eGFR 74.1mL/分．HBs抗原（＋），HBs抗