現病歴：1年ほど前から，歩行時に息切れを感じるようになった．様子をみていたところ，息切れが徐々に増悪し，全身倦怠感も出現するため受診した．

既往歴：6年前に胃癌のために胃全摘手術を受けている．

生活歴：手術後は食事回数を増やして少量ずつ摂取している．喫煙歴は30本/日，飲酒歴なし．

家族歴：父親が50歳で脳出血で死亡．

身体所見：身長169cm，体重45kg，体温36.0℃，脈拍92回/分（整），血圧112/56mmHg．眼瞼結膜貧血様，眼球結膜黄疸はなし．頸部リンパ節を触知しない．収縮期心雑音を聴取，呼吸音は清明で副雑音はない．腹部は平坦・軟で，手術痕を認める．肝・脾は触知しない．両側下腿に軽度浮腫あり．神経学的異常所見なし．

【問題点の描出】

6年前に胃全摘手術を受けている37歳男性．息切れと全身倦怠感を訴えている．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・心不全

・呼吸不全

・腎不全

・貧血

・癌再発

頻度の高い疾患

・心不全

・呼吸不全

・貧血

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

　胃癌による胃全摘出術を受けた患者で，息切れと全身倦怠感が主訴になっている．

　喫煙歴もあり，慢性呼吸器疾患を否定する必要があるが，胸部診察で異常所見は認めないので，否定的である．年齢にしては脈拍数がやや多く，収縮期心雑音，下腿浮腫の存在から慢性心不全は否定できない．

　今回の患者は胃全摘手術を6年前に受けており，体重減少があることから，食事内容に問題があって貧血を生じている可能性が高い．収縮期心雑音と浮腫は慢性の貧血による心不全と考えられる．

　貧血は血液検査で簡単に診断できる．貧血の原因は胃全摘に伴うビタミンB₁₂欠乏と鉄欠乏が考えられるが，血液生化学検査で鑑別できる．心不全の有無は心電図検査，心臓エコー検査，血漿ナトリウム利尿ペプチド（BNP）測定で確認できる．癌の再発や骨髄転移の可能性も否定でき