胸水とは

定義

　胸水は胸膜腔（pleural space）内における体液の貯留である．胸膜の毛細血管より産生された胸水は，壁側胸膜と臓側胸膜でその一部が再吸収される．残りは胸膜中皮細胞層を通過して胸腔へ流れ，壁側胸膜のリンパ管を通じて吸収される．

症候から原因疾患へ

病態の考え方

　胸水産生の亢進か吸収の低下が胸水貯留の原因となるが，その機序は，①毛細管透過性の亢進，②静水圧の上昇，③膠質浸透圧の低下による．毛細血管透過性は血管内皮細胞増殖因子（VEGF）やトランスフォーミング増殖因子β（TGF-β）などのサイトカインにより制御されているが，炎症性サイトカイン（IL-8など）とVEGF，TGF-βの胸腔内の上昇は相関する．吸収の低下は，たとえば癌の縦隔リンパ節転移によるリンパ管の閉塞など，物理的原因の関与もある．

病態・原因疾患の割合

（図1）図

片側性か両側性かでの鑑別

　胸膜疾患の鑑別は片側性か両側性かで異なる．片側性胸水では臨床的に悪性胸水（特に肺癌），結核性胸膜炎，肺炎随伴性胸水/膿胸の頻度が高い．両側性胸水の多くは左心不全や低蛋白血症である（図2）図．両側性胸水では，稀な原因として血管透過性が亢進する病態〔例：Crow-Fukase（クロウ・深瀬）症候群（欧米ではPOEMS症候群），TAFRO症候群〕などを考慮する．

胸水量からのアセスメント

　片側性胸水の少量胸水は，肺炎随伴性胸水，肺塞栓が一般的な病態である．両者ともに大量胸水になることはきわめて稀であり，胸部X線上で肺尖部から横隔膜面を3等分した場合，横隔膜面から1/3～2/3の範囲にあることが多い（図3）図．結核性胸膜炎は1/3～2/3の領域にとどまり，慢性経過であることが多い．結核性胸膜炎の発症早期は胸痛を伴う傾向があり，大量胸水は比較的稀であるため，大量胸水の場合は悪性胸水をまず考える．肺腺癌，悪性胸膜中皮腫，悪性リンパ腫