現病歴：半年前より両側下腿浮腫と労作での息切れを自覚していた．2週間前より，下肢浮腫増強，疼痛も認め，軽労作で息切れ，動悸を認めたため受診となった．

既往歴：高血圧症（5年前より），脂質異常症（5年前より）．

生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴は機会飲酒．

家族歴：父親：高血圧症．

身体所見：意識は清明．身長163cm，体重64kg，脈拍90回/分（整），血圧145/118mmHg，呼吸数20回/分，S_pO₂ 94％（room air）．眼瞼浮腫，甲状腺腫大を認めない．頸部リンパ節を触知しない．頸静脈怒張を認める．心音 Ⅲ音聴取．呼吸音は清．腹部は平坦・軟で，肝・膵を触知しない．両前脛骨部に浮腫著明，発赤認める．

【問題点の描出】

高血圧既往のある中年女性．半年前より両下肢浮腫と息切れを認めていたが，2週間前より増強したため受診．血圧上昇，S_pO₂軽度低下，頸静脈怒張を認める．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・うっ血性心不全

・肺塞栓症

・虚血性心疾患

・静脈血栓症

・慢性腎不全

頻度の高い疾患

・うっ血性心不全

・静脈血栓症

・静脈瘤

・慢性腎不全

・肝硬変

・甲状腺機能低下症

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

　本症例は半年前から比較的慢性的な経過であり，バイタルサインは比較的保たれており，緊急で救命処置を要する状態ではないため，医療面接，身体診察を詳しく進めて鑑別していく．

　患者に静脈怒張が生じた場合，静脈怒張のみを主訴とする患者は比較的少なく，その原因疾患による症状を伴うことが多い．本症例では，下肢浮腫に労作時息切れ，動悸である．_〈p〉静脈怒張をみたときは，まずはその原因が心臓であるか，心不全徴候の有無を評価する必要がある．

　心音でⅢ音を聴取し，頸静脈怒張を認めることから，心不全徴候としてとらえることができる．また，血圧は保たれているが，_〈p〉脈圧が低下しており，低心拍出が考え