現病歴：約1か月前より腰痛が出現した．特に転倒などの外傷歴はない．近医を受診し，腰椎MRIにて腰椎椎間板ヘルニア（L5/S）の疑いがあると指摘された．鎮痛薬の内服や局所トリガーポイント注射などの保存的治療を受けてきたが，約2週前より徐々に腰痛が増悪し，起座や寝返りなどの動作が困難となってきた．自宅で安静にしていても腰痛が治らない．2日前より発熱（38℃台）が出現した．

既往歴：2型境界型糖尿病．悪性腫瘍の既往なし．

生活歴：教職歴45年．喫煙歴なし．飲酒の習慣なし．

家族歴：特記すべきことはない．

身体所見：意識は清明．身長160cm，体重55kg，体温38.2℃，その他血圧，脈拍，呼吸数などのバイタルサインは正常．腰部や殿部に圧痛なし．下位腰椎に叩打痛あり．腰椎の前屈や後屈は腰痛のためできない．下肢伸展挙上（SLR）テストは陰性．膝蓋腱反射やアキレス腱反射は正常．下肢の徒手筋力テストは正常．知覚障害や排尿障害はなし．

【問題点の描出】

特に外傷歴や悪性腫瘍の既往のない慢性経過の腰痛を発症した70歳女性．軽微な動作や安静時にも痛みが持続し，発熱を伴っている．下肢麻痺症状や排尿障害は認めない．

診断の進め方

特に見逃してはいけない疾患

・化膿性脊椎炎・椎間板炎

・転移性脊椎腫瘍（血液疾患を含む）

頻度の高い疾患

・腰椎圧迫骨折

・腰椎椎間板ヘルニア

この時点で何を考えるか？

医療面接と身体診察を総合して考える点

　軽微な体動でも増悪し，安静時にも継続する腰痛があり，脊柱（腰椎・仙椎や椎間板など）の不安定性病変や破壊性病変が示唆される．発熱を伴うことから感染性疾患を念頭におく必要がある．両下肢の筋力低下や知覚障害，排尿障害は認めず，神経学的には特に切迫した麻痺症状はない．

診断仮説（仮の診断）

・化膿性脊椎炎・椎間板炎

・転移性脊椎腫瘍（血液疾患を含む）

・腰椎圧迫骨折

・腰椎椎間板ヘルニア

必要なスクリーニング検査

　血