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雑誌目次

雑誌文献

臨床検査61巻1号

2017年01月発行

雑誌目次

今月の特集1 臨床検査の価値を高める

著者: 山田俊幸

ページ範囲:P.5 - P.5

 2017年初頭にあたり,臨床検査の価値を考える特集企画をお届けします.臨床検査は言うまでもなく,医療と健康増進においてなくてはならない価値あるものです.ただし,それは広く認識されているでしょうか.臨床検査を担う人や団体,すなわち,臨床検査技師,臨床検査専門医,衛生検査所,検査試薬会社が今以上に社会や医療人に認知され,しかるべくrespectされるように,多方面における取り組みと今後の展望を論じていただきました.

臨床検査をめぐる診療報酬

著者: 東條尚子

ページ範囲:P.6 - P.9

Point

●診療報酬とは,保険医療機関が患者への医療行為に対する対価として,保険者(患者が加入している国民健康保険や健康保険組合など)から受け取る報酬のことである.

●診療報酬は,政府が決めた改定率をもとにして,通常は2年に1度改定される.

●診療報酬改定に際して,学会や団体は要望書や提言書を提出して,希望に沿う改定を働きかけている.

臨床検査技師の新たな,そして無限の活躍を目指して

著者: 戸塚実

ページ範囲:P.10 - P.13

Point

●臨床検査技師の就職先は医療現場だけでなく,教育施設,研究所,関連企業など多様化している.それが社会のニーズであり,臨床検査技師の責務でもある.

●個々の臨床検査技師は異なる目的や意識をもち,能力も違う.“すみ分け”を明確にし,集団全体として総合的にレベルアップすることが必要である.

●現在および近い将来の最新技術および知識の教授は不可欠であるが,遠い未来を考えると,自ら学び創造していく能力の育成が重要である.

●時代の変化に対応できる臨床検査技師には自己学習能力が必要とされる.その能力を育成するために研究活動を通じた教育が不可欠である.

チーム医療での臨床検査

著者: 諏訪部章

ページ範囲:P.14 - P.19

Point

●チーム医療の実践は患者中心の安心・安全な医療の提供のために不可欠である.

●コ・メディカルとは医師を含めた医療関係従事者である.

●感染制御チーム(ICT)や栄養サポートチーム(NST)のほかに,検査説明・相談や微生物検査検体の採取などが新しいチーム医療として重要になっている.

●患者から感謝されるような,サイエンスとアートを備えた検査技師へのパラダイムシフトが必要である.

臨床検査専門医の活躍

著者: 土屋逹行

ページ範囲:P.20 - P.25

Point

●臨床検査専門医による検査結果へのコメントと検査診断を付与した報告書は検査結果の正しい判断にとって有用である.

●内部精度管理と外部精度管理を適切に行うことが臨床検査の価値を高める.

●on-callへの対応は,臨床検査専門医の院内における存在感を高める.

●臨床検査専門医の育成は,臨床検査に関する日常業務を行うことを基本にすべきである.

ルーチン検査(基本的検査)の価値と活用法

著者: 本田孝行 ,   松本剛

ページ範囲:P.26 - P.29

Point

●ルーチン検査(基本的検査)は,血算,生化学検査,凝固・線溶検査,尿・ふん便検査および動脈血ガス分析を含む.

●ルーチン検査は複数項目で1つの病態を検討する.

●ルーチン検査は時系列データで病態を検討する.

●信州大学方式では13の病態を同じ順序でルーチンに検討する.

「臨床検査のガイドライン」のあるべき姿

著者: 古川泰司

ページ範囲:P.30 - P.34

Point

●個別のclinical questionに対する診療ガイドラインの作成においては一定の指針が策定されている.

●日本臨床検査医学会作成の「臨床検査のガイドライン」はもともと保険診療の包括化に対応する資料として作成された.上記の指針とは異なった編集方針をとっている.

●複雑化する医療ニーズの応え,また,新たな専門医制度の開始を控えるため,上記両方の作成方針にかなう資料が求められている.

衛生検査所の向かう道

著者: 金村茂

ページ範囲:P.36 - P.40

Point

●保険点数の下落は臨床検査の発展の妨げにつながる.

●これからの臨床検査には今まで以上に“迅速さ”が要求される.

●病院検査室と衛生検査所の役割が明確になっていく.

●医療機関を支援していくことが衛生検査所の役割である.

臨床検査開発の向かう道

著者: 望月克彦

ページ範囲:P.42 - P.46

Point

●個別化医療の推進において,薬剤投与前遺伝子検査などでCDxの活用が進んでいる.

●先制医療を行うためには,新規バイオマーカーの探索と診断の応用が鍵となる.

●臨床検査の開発では,国内にとどまらずグローバルな視野が求められる.

●臨床検査分野において,産官学連携で国際的な標準化を推進することが重要である.

今月の特集2 Antimicrobial stewardship

著者: 岩田敏

ページ範囲:P.47 - P.47

 耐性菌の増加が問題となる一方,新規抗菌薬や治療法の開発が進みにくい状況にある今日において,抗菌薬の適正使用を推進して,耐性菌の増加を抑制しつつ,感染症を適切に治療していくことが診療現場には求められています.そのためには,ICT(infection control team)が協力して抗菌薬適正使用を進めていく必要があります.Antimicrobial stewardshipは“抗菌薬適正使用管理”などと和訳されますが,2007年1月に米国感染症学会,米国病院疫学学会などが合同で「抗菌薬管理のためのプログラム作成ガイドライン」を発表したことから,注目されています.また,国内においても2016年4月に「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」が厚生労働省から発表され,そのなかで抗菌薬適正使用の推進が,あらためて強調されています.本特集では,Antimicrobial stewardshipの概念とICTとしてのかかわりについて,実際に臨床検査の現場で活動していらっしゃる先生方に解説していただきました.

Antimicrobial stewardshipの概念

著者: 二木芳人 ,   前田真之

ページ範囲:P.48 - P.51

Point

●AMS(antimicrobial stewardship)には,抗菌薬を有効活用しつつ継続的に管理していくという意味が込められている.

●AMSの目的は,抗菌薬の適正使用を通して患者アウトカムを改善し,副作用を防止し,耐性菌発現・増加を抑制し,結果として医療経済性を高めることである.

●欧米にはAMSを実践するためのガイドラインがあり,効果的に活動するためのプログラム(ASPs)や活動のためのチーム(AST)構成などが示されている.

●わが国の感染症や感染対策の現状は,欧米のそれとは大きく異なるので,欧米の単なる模倣ではなく,わが国の実情に適正した独自のASPsとその実践が求められる.

●わが国のAMSの推進のためには,限られた人的リソースの活用と,同時にその育成が急務である.

Antimicrobial stewardshipにおける臨床検査技師の役割

著者: 矢越美智子

ページ範囲:P.52 - P.57

Point

●Antimicrobial stewardshipにおける臨床検査技師の役割は,感染症の原因菌を正確に同定し,抗菌薬の最適化とデ・エスカレーションを後押しできるデータを提供することである.

●原因菌の検出率を向上させるには,適切な方法で採取された良質の検体を提出してもらう必要がある.

●Antimicrobial stewardshipの登竜門は血液培養の2セット採血である.

●抗菌薬適正使用カンファレンスに参加する臨床検査技師は,微生物検査以外の臨床検査全般の知識が求められる.

Antimicrobial stewardshipにおける薬剤師の役割

著者: 前田幹広

ページ範囲:P.58 - P.62

Point

●stewardship多職種チームのコアメンバーとして,感染症のトレーニングを受けた臨床薬剤師が必要である.

●薬剤師がかかわるのは“介入とフィードバック”と“フォーミュラリーの作成と抗菌薬使用制限”である.

●感染症専門薬剤師がASPチームで介入をすることによって,抗菌薬の適正使用を推進することが可能となる.

●病棟薬剤師を活用して,わが国独自のASPの構築を目指さなくてはならない.

Antimicrobial stewardship programにおける目標設定と活動の評価

著者: 中西雅樹

ページ範囲:P.64 - P.68

Point

●ASPを広域ASPと狭域ASPに分類し,目標設定と活動の評価を行う.

●マネジメントシステムの概念を取り入れ,問題点の抽出→目標設定→計画の作成・実施→評価・改善計画の実施という流れを意識することによって,より適切な目標設定や活動評価が可能となる.

●狭域ASPでは各診療科の現状の問題点を抽出することによって目標を浮かび上がらせるのに対し,広域ASPでは病院全体の抗菌薬使用量,薬剤感受性結果,微生物分離頻度などサーベイランスデータから目標を設定することが多い.

●活動の評価では,“構造”,“プロセス”,“アウトカム”の指標にそれぞれ関連性があることが望ましい.

Antimicrobial stewardship活動の実際

著者: 丹羽隆 ,   村上啓雄

ページ範囲:P.70 - P.74

Point

●届出制・許可制は抗菌薬開始時のみの介入であり,対象となる抗菌薬は全抗菌薬の一部に限られる.

●介入とフィードバックの実践によるリアルタイムな主治医への提案がantimicrobial stewardshipを推進する.

●初期投与設計を含めた薬物血中濃度モニタリング(TDM)の推進も適正使用を推進する.

心臓物語・10

心筋細胞がホルモンを分泌している!

著者: 島田達生

ページ範囲:P.4 - P.4

 年をとると,誰にでも増えるもの忘れ.さらに,心配で気になることが体力の衰えと尿失禁である.高齢者は夜を含め,トイレに何度もいくので,1日の尿量が多いように感じる.成人と比べてみると,1日の尿量は成人が1,000〜1,500cc,高齢者が700〜1,200cc.1回の尿量は成人が200〜400cc,高齢者が100〜150cc.このように,高齢者の尿量は10〜15%少ない.これは,心臓のポンプ機能が悪くなり,腎臓へ運ばれる血液の量が減り,尿が作られにくくなっているからである.

 [1]は,老齢ラット心耳,心房筋細胞の透過電子顕微鏡像である.その細胞は核の周囲と収縮性の筋原線維の間に多くの分泌果粒をもっている.さらに,核の近辺を拡大してみると([2]),粗面小胞体で合成された蛋白質がゴルジ装置で濃縮され,分泌果粒を産生している様相がうかがえ,まさに分泌機能が亢進状態といえる.この果粒は心房筋のみに存在し,心房特殊果粒と名付けられている.発見から30年間,この果粒はなんであるか全くわからず,謎であった.1981年に,カナダのボールドらが,心房特殊果粒が血管拡張と利尿作用などによって血圧を下げる働きをすることを突き止め,“心房性ナトリウム利尿ペプチド”(atrial natriuretic peptide:ANP)と名付けた.日本では寒川と松尾がヒトにおいてそのアミノ酸の配列を決定し,抗体作製に成功した.

元外科医のつぶやき・25

血液検査にまつわる小話

著者: 中川国利

ページ範囲:P.75 - P.75

 “外科を極めるには,診断から治療までの全てに長じていなくてはならない”と,40年前の外科研修医時代に訓示を受けた.そこで,手術は当然として,内視鏡検査や血管造影検査などの諸検査,麻酔,術後管理,癌化学療法,ターミナルケアなども学習した.さらに,血液一般検査なども自分自身でできるように取り組んだものである.

 外科医にとって,外傷や手術後には随時,貧血の程度を知りたいものである.研修医時代,昼間は臨床検査技師が測定してくれたが,夜間や休日は不在のため,検査は研修医の仕事であった.採血した血液を検査室に運び,検査が容易なヘマトクリット値を測定した.血液をキャピラリーに吸い取り,3,000回転5分間遠心し,血球成分の比率を特定の分度器で読む.その結果で出血量を推定し,輸血した.また,採血した血液の色,さらには患者の爪の赤みや顔色でヘマトクリット値を推定し,検査結果に近いと一人ほくそ笑んだ.今では血液を自動測定器に入れるだけであり,ヘマトクリット値の測定方法さえ忘れがちとなった.

検査レポート作成指南・17

尿沈渣検査編

著者: 油野友二

ページ範囲:P.76 - P.85

 尿一般検査は歴史のある臨床検査であるが,今日でも腎尿路系疾患のスクリーニング検査として重要な位置付けである.その主な臨床的意義は5つの尿異常の検出にある.すなわち,①膿尿,②細菌尿,③血尿,④蛋白尿,⑤代謝異常尿(結晶尿,糖尿その他)を見逃しなく検出することである.尿沈渣検査は尿異常を検出するための形態学的検査として位置付けられ,尿中の有形成分である上皮細胞類,血球類,円柱類,結晶・塩類,細菌類についてそれぞれ正確に分類と概数計測することで,尿定性所見と組み合わせて尿異常を示す病態の推定情報を提供している1)

 尿一般検査の多くは外来受診時の迅速検査であり,一般的にその結果はオンラインで報告されている.その場合は,字数制限から十分に検査側の意図を伝えられないこともあり,より臨床的意義の高い例などでは電話連絡の後に別途,尿沈渣検査レポートが作成され報告されていると考える.臨床医は尿沈渣成分の詳細な形態やその意義について十分に教育されていない世代も多く,検査部からのレポートはその症例における重要性のみならず教育的意義も高いといえる.

 本稿では,どのような場合に尿沈渣検査レポートが必要であり,その記載はどのようなものが望ましいかについて指南する.

検査説明Q&A・24

蛋白電気泳動像ではMピークを認めているのに,免疫電気泳動法ではM蛋白を認めません.どのようなことが考えられますか?

著者: 井本真由美

ページ範囲:P.86 - P.91

■はじめに

 血清蛋白電気泳動法(血清蛋白分画)は,蛋白質の荷電によって泳動位置が異なることを利用して蛋白質を分画し,そのパターンを観察することで,血清蛋白の量的質的異常をスクリーニングするものである.特に,多発性骨髄腫や原発性マクログロブリン血症などの悪性疾患に出現するM蛋白検出に関して必須な検査である.M蛋白が疑われるピークが検出されたら,免疫電気泳動法(immunoelectrophoresis:IEP)や免疫固定電気泳動法(immunofixation electrophoresis:IFE)を実施し,M蛋白をその種別と併せて確定する.

 本稿のテーマは“蛋白分画ではMピークを認めるのに,IEPでM蛋白を認められないときは何を考えるか”である.それらの原因が,真のM蛋白が存在するのにIEPで検出不可能なのか,偽M蛋白を示す他の原因があるのかで幾通りか推定される.本稿では,筆者の経験と文献的情報から,上記のテーマについて述べる.

研究

ALP活性の測定法の変遷と血液型の相違に伴う基準範囲の変動との関係—現在のJSCC法からIFCC法への変更を考慮した検討

著者: 大野頑張 ,   坂内沙耶佳 ,   丸田結花 ,   金谷水樹 ,   工藤思華 ,   長浦淳 ,   吉村梨菜 ,   松下誠

ページ範囲:P.92 - P.97

 現在,アルカリ性ホスファターゼ(ALP)活性測定法は日本臨床化学会(JSCC)法から国際臨床化学連合(IFCC)法への変更が検討されている.JSCC法は小腸型ALPに対する反応性が高く,血液型の相違によって基準範囲が異なる問題が報告されているが,これはJSCC法の普及後に明らかにされた.本稿では,現在に至るまでのALP活性測定法と血液型との関係について検討を行った.その結果,血液型の相違に伴う基準範囲の相違は,現在のJSCC法に至るまで大きく変動してきたことが明らかとなり,今後,IFCC法への変更がなされた場合は,その影響は軽減されると考えられた.さらに,これらの変動は,基質の変更より緩衝液を変更したことが,より大きな要因であったと結論付けられた.

寄生虫屋が語るよもやま話・13

黒髪のあなた—Chagas病

著者: 太田伸生

ページ範囲:P.98 - P.99

 南米の風土病にChagas(シャーガス)病という病気がある.報告者であるブラジル人研究者のCarlos Chagasにちなんでその病名がある.彼は恩師であるOswald Cruz先生に敬意を表して病原体にTrypanosoma cruziと命名したが,Cruz先生にとってChagasはお気に入りの弟子ではなかったようで,文句タラタラであったらしいが,世界的に有名な病原体に自分の名前を付けた弟子には草葉の陰から感謝して然るべきであろう.

 さて,Chagas病はトリパノソーマ科原虫による感染症である.人に病気を起こすトリパノソーマには大きく2種類あり,アフリカ睡眠病を起こすT. brucei gambienseやT. b. rhodesienseなどと,Chagas病を起こすT. cruziである.睡眠病は治療しないと死亡する急性感染症であるが,Chagas病も数十年をかけて,まるで真綿で絞め殺すように人を死に追いやる病気であり,どちらも危険な病気である.Chagas病はサシガメという吸血昆虫が媒介する.サシガメは農村や森林地帯の木製家屋の壁の隙間などにおり,“田舎の病気”であるため,Cruz先生は“あいつはアマゾンの奥地で,ありもしない病気をみつけた”とこぼしていた.

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バックナンバー一覧

ページ範囲:P.19 - P.19

「検査と技術」1月号のお知らせ

ページ範囲:P.35 - P.35

書評 感染対策40の鉄則

著者: 青木眞

ページ範囲:P.100 - P.100

極めて密度が濃く,「リアリティ」のある感染管理の本

はじめに

 おそらく感染管理ほど日本の医療文化の病理・弱点を端的に象徴する領域はない.環境感染学会が大変な賑わいをみせる一方で,行政からの通達は実効性を欠き,各医療機関の感染管理担当者が抱く不全感が消えることがない.その理由は感染管理という仕事が,問題を定義し,その解決に必要な要素を決定,対策の効果を測定する……といった疫学的な業務に加えて,臨床各科や看護部,病院管理部など利害を異にする各部門間の調整をする……といった日本人が最も苦手なことを要求することにある.一人の患者の血圧を外来で目標値に移動させるといった作業とは,およそ対照的であり,どこか「巨大な軍隊組織の運用」対「一兵卒の射撃訓練」の対比に似る.前者には冷徹な数理・統計的な素養と人間関係の機微に対する洞察が求められるが,後者は基本的に個人が「匠の技で一生懸命やる」ものである(*感染症専門医に感染管理も期待するといった混乱も,この辺りの整理が不十分であることに起因している).

書評 医師の感情—「平静の心」がゆれるとき

著者: 平島修

ページ範囲:P.101 - P.101

うごめく感情の渦の中で,あるべき医師像とは

 「医療現場をこれほどまでに赤裸々に,リアルに書いていいものだろうか」という驚きがこの本を読んで生じた感情だった.いてもたってもいられず,本書の書評を書かせてほしいと出版担当者にお願いしてしまった.「医師はいかなる時も平静の心を持って患者と向き合うべきである」と説いた臨床医学の基礎を作ったウィリアム・オスラー先生の「平静の心」を揺るがす内容なのである.

 「医師は患者に必要以上に感情移入してはいけない」

次号予告

ページ範囲:P.103 - P.103

あとがき

著者: 山内一由

ページ範囲:P.104 - P.104

 読者の皆さま方,新年おめでとうございます.2017年第1号をお届けします.

 新年のごあいさつを申し上げましたが,落ち着かないというか,何ともきまりが悪い感じがします.なぜかといいますと,この原稿を書いている今はまだ11月上旬だからです.つい先日,お年玉つき年賀はがきが発売になったばかりです.大隅良典先生のノーベル医学生理学賞受賞に日本中が沸いたのも,熊本地震の傷跡がいまだ癒えないうちに鳥取で大地震が起きたのも,つい先日のことです.次期アメリカ大統領も2020年東京五輪のボート・カヌー会場もいまだ決まっていません.私自身も相も変わらず年頭に立てた計画のいくつは未着手のままの状況です.キャリーオーバーしながらも,2017年の新たな目標として掲げているに違いありません.何とも面目ありません.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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