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雑誌目次

論文

臨床検査55巻13号

2011年12月発行

雑誌目次

今月の主題 骨疾患 巻頭言

高齢化社会を迎えて

著者: 池田康夫

ページ範囲:P.1495 - P.1495

 わが国はかつてない超高齢化社会を迎えており,医療,福祉において解決すべき課題が山積している.現在,わが国の人口の約24%が65歳以上であるというが,2050年には何と65歳以上の高齢者の割合は40%に達するという試算もなされている.最近発表されたデータによると2010年のわが国の総医療費は36兆円を超えているが,そのうち65歳以上の人に支払われた医療費は約20兆円に達するという.65歳未満の1人当たりの平均医療費は163,000円であるのに対して,65歳以上のそれは687,700円であるという.これらの数字を見てもわれわれが抱えている問題がいかに大きく,困難な状況にあるかがわかる.

 21世紀は生命科学の時代,あるいは医療の時代だとも言われている.生命科学研究の進歩は著しいものがあり,ゲノム医学,再生医学などの進歩により癌などの難治性疾患への新たな治療戦略が練られつつあり,これらの医療の展開に大きな期待がもたれている.

総論

骨の破壊と再生

著者: 松尾光一

ページ範囲:P.1497 - P.1502

骨の形態と機能は,骨吸収を担う破骨細胞,骨形成を担う骨芽細胞,さらに骨細胞,軟骨細胞などの働きによって維持されている.骨の再生を支える医療を実現するには,カップリング因子をはじめ,これらの細胞の細胞間相互作用を担う分子機構を解明することが鍵となる.カップリング因子とは,破骨細胞に由来し,骨芽細胞を骨吸収窩に呼び込み,分化させ,骨形成を活性化する概念上の因子であり,今後その本体が明らかになっていくであろう.

骨代謝マーカー

著者: 木戸里佳 ,   遠藤逸朗 ,   松本俊夫

ページ範囲:P.1503 - P.1508

2000年の米国国立衛生研究所(NIH)のConsensus Development Panelにおいて,骨粗鬆症の定義のなかで骨強度への骨質の影響が明記された.骨代謝マーカーを測定することにより,骨密度と骨質の両者に影響を及ぼす骨代謝回転の状態を日常臨床において比較的容易に評価することが可能である.しかし,近年測定可能な骨代謝マーカーが増加し,複雑化しつつある.本稿では,骨形成マーカーおよび骨吸収マーカーについて,その測定意義ならびに保険適用を踏まえた適正使用を含めて概説する.

骨密度

著者: 太田博明

ページ範囲:P.1509 - P.1515

骨密度測定の進歩と普及を背景に,骨粗鬆症の診断の鍵となるものは骨量測定による低骨量,すなわち低骨密度であることが浸透した.ところが,骨密度以外の骨強度に対する規定因子が注目され,骨質と総称されている.同じ骨密度値であっても,加齢とともに“骨質”が劣化し,易骨折性となる.このように骨強度において,骨密度以外の独立した説明要因が容易に推察できるようになったが,骨質の評価指標は実用化には至っていない.しかし,骨強度の低下は骨密度とともに各種酸化ストレスの蓄積による骨脆弱化が想定されている.本稿では,骨粗鬆症に対する考え方の変遷とともに,骨強度のかなりの部分の説明要因である骨密度について説明し,他の説明要因としての骨質についても概説した.

骨疾患の遺伝子解析

著者: 池川志郎

ページ範囲:P.1517 - P.1522

骨の遺伝性疾患には,単一遺伝子病(monogenic disease)と多因子遺伝病(polygenic disease)がある.本稿では,骨の単一遺伝子病である骨系統疾患(skeletal dysplasia)の疾患遺伝子(disease gene)の遺伝子解析について述べた.骨系統疾患における遺伝子解析の意義,遺伝子診断の必要性,疾患遺伝子の解明の現状,遺伝子診断の必要条件について,解説した.

各論

骨粗鬆症の病態と検査

著者: 遠藤直人

ページ範囲:P.1523 - P.1527

骨粗鬆症では骨折が重要であり,骨折リスクを評価することが肝要である.そのために適切な検査,すなわちX線,骨密度測定,骨代謝マーカー,関連の検査を行い,評価することが重要である.

骨腫瘍の病態と検査

著者: 富田雅人 ,   進藤裕幸 ,   尾﨑誠

ページ範囲:P.1528 - P.1532

骨腫瘍は稀な疾患であるが,その種類が多く診断に苦慮することも多い.骨腫瘍の診断は最終的には病理学的になされる.骨腫瘍の臨床では,画像診断(単純X線撮影,CT,MRI,各種シンチグラフィなど)をはじめ血液検査や病理学的検査,遺伝子検査など様々な検査を組み合わせて診断を行い,治療方針を決定し,治療効果判定も行われている.本稿では,骨腫瘍の診断にかかわる様々な検査法を紹介し,各検査法の長所・短所などを概説する.

脊椎疾患の病態と臨床検査

著者: 金子慎二郎 ,   塩田匡宣 ,   臼井宏 ,   戸山芳昭 ,   松本守雄

ページ範囲:P.1533 - P.1540

脊椎疾患に対する診断ツールとしては,近年のMRIやCTなどの放射線学的画像診断法の進歩に伴って画像診断が果たす役割が大きくなってきているが,血液検査や尿検査などの臨床検査が診断に有用であるケースも少なくない.臨床検査が診断に有用である脊椎疾患としては,腫瘍性疾患や感染性疾患などが代表的である.本稿では,これらを中心として日常臨床で重要性が高いと考えられる脊椎疾患および関連疾患をとりあげ概説する.

骨感染症の病態と検査

著者: 里見和彦

ページ範囲:P.1541 - P.1545

骨の感染症は発熱,局所の発赤,腫脹などの典型的な症状を呈すが,稀な疾患であるため,見逃されたり不適切に治療される例が少なくない.幼小児発生例では,成長に伴い骨や関節変形の原因となる.また,近年は抗菌薬に対する多剤耐性菌の出現や医療の進歩に伴う免疫不全宿主の増加などにより,難治性感染症が増加している.診断の基本は,臨床症状と赤沈値やCRP値の上昇などの炎症所見であるが,不適切な初期治療により炎症所見が軽度であると診断に難渋する.また,単純X線像では,ごく初期には骨変化を示さないので注意が必要である.

骨の先天異常―上肢を中心に

著者: 関敦仁

ページ範囲:P.1547 - P.1553

上肢の先天異常についてX線を提示しながら骨形態の特徴を述べた.部位別に比較的よく遭遇する疾患(肩のSprengel変形,肘の橈尺骨癒合症,前腕・手の橈側列形成不全による内反手,手関節のLeri-Weill異軟骨骨症によるMadelung変形など)を提示した.手指については先天異常分類表にそって代表例を示した.いずれも印象に残りやすい画像所見を呈するものを選択したが,診断に際しては単純X線やCT画像に基づいた正しい認識が重要である.

話題

骨疾患の画像

著者: 土谷一晃 ,   関口昌之

ページ範囲:P.1554 - P.1560

1.はじめに

 近年,整形外科疾患の治療成績は著しく向上しているが,診断や治療において,画像診断技術の進歩が大きく寄与している.

 骨・関節疾患における画像診断は単純X線検査を基本とし,必要に応じCTやMR画像などの検査が施行されている.

 単純X線検査が主な診断の手段であった時代は,撮影方向を工夫した特殊撮影やストレス撮影,関節造影などが行われてきたが,CTやMR画像などの画像検査法の登場によって,より正確に病態を把握することが可能となり,患者側にとっても身体的負担が軽減されている.関節疾患では,MR画像で半月板損傷や軟骨損傷,靱帯損傷などを正確に診断でき,経静脈性に撮影して得られる造影3D-CT画像は,骨疾患と血管や周囲組織との位置関係などを詳細に把握でき,関節造影や血管造影に代わる検査法となってきている.

 骨の外傷,関節疾患,脊椎疾患や悪性骨腫瘍などの診断に際しては,単純X線検査を基本とし,各検査法の長所を理解し臨床応用することで,診断精度を高め,より適正な治療計画を立てることができる(表1).

 本稿では,各画像検査法の特徴や診断の実際について述べる.

骨パジェット病

著者: 橋本淳

ページ範囲:P.1561 - P.1566

1.はじめに

 高アルカリフォスファターゼ(alkaline phosphatase;ALP)血症(hyperphosphatasemia)の患者は外来診療で時々遭遇する.このような場合に,まず肝胆道系疾患由来のものか,骨疾患由来のものかを鑑別する.骨型アルカリフォスファターゼ(bone specific alkaline phosphatase;BAP)の上昇がみられ,他の肝機能異常がみられず骨疾患由来の高ALP血症であると判断した場合は後者であり,考えるべき疾患として,骨パジェット病(Paget's disease of bone),骨軟化症,骨折,転移性あるいは原発性骨腫瘍,副甲状腺機能亢進症やテリパラチド治療中などの高骨代謝回転状態,さらには稀な疾患としてsporadic hyperphosphatasia syndrome,familial expansile osteolysis,expansile skeletal hyperphosphatasiaなどが挙げられる.

 これらの骨疾患由来で高ALP血症をきたす疾患は,全身的な骨代謝の異常で生ずる病態と,ある一部の骨病変からのALP産生亢進に伴うものに大きく分けられる.骨パジェット病は基本的に後者に属する疾患である.骨パジェット病は罹患した骨(単骨性と多骨性がある)の局所で,異常に亢進した骨吸収とそれに引き続く過剰な骨形成(骨リモデリングの異常)が生ずる結果,骨微細構造の変化と骨の形態的な腫大・変形とそれに伴う局所骨強度の低下をきたす疾患である.1877年,英国のJames Paget卿により変形性骨炎(osteitis deformans)として初めて詳細が報告された1).この,“変形性”という表現は今なおX線像上の読影を行ううえで有用であり,その病像をとらえた的確な表現である.

 病名に関して本邦では様々ないきさつで誤った発音で記載された経緯があるが,Pagetの発音はパジェットが正しく,骨パジェット病という正しい病名で述べられることが望まれる.骨パジェット病は英国を含め欧州の南地域や米国の高齢者には極めてありふれた骨疾患であり,英国ではNARPD(The National Association for the Relief of Paget's Disease)という協会が1973年に,米国ではThe Paget Foundation For Paget's Disease of Bone and Related Disordersという財団が1978年に設立され,現在ではインターネットを通じて患者および医療関係者が容易に骨パジェット病に関する情報を手にすることができるようになっている(http://www.paget.org.uk/,http://www.paget.org/).

 一方,本邦では極めて珍しい疾患であり一部の医師以外は患者を診る機会がほとんどないが,珍しいがゆえに貴重な症例報告が蓄積され,骨パジェット病に罹患し様々な合併症をきたしている患者の存在は知られていた.しかし,本邦での罹患率や臨床的特徴に関しての情報や,一般の医師の診断機会を増やすための啓蒙資料もない状況が長く続いていた.このような背景の中で,2002年に日本骨粗鬆症学会の中で当時の日本骨粗鬆症学会理事長故森井浩世先生の発案により「骨Paget病の診断と治療ガイドライン委員会〔委員長 吉川秀樹先生(大阪大学整形外科)〕」が設けられ,骨パジェット病に関する全国レベルの有病率と臨床的特徴に関する調査,また日本での診断と治療のガイドライン作成が行われ,2つのレポートとしてまとめられた2~5).同時にこの委員会活動の中で,本邦での不十分な治療状況を示唆するデータが明らかとなった.

 このデータを背景に,欧米では治療の第一選択薬の1つでありながら日本では認可されていなかったリセドロネート(17.5mg/日の連続56日間投与)が,患者救済の企業倫理に則った製薬企業による治験開始の決断と,厚生労働省による希少疾病用医薬品指定の判定という,いずれも大変貴重な判断をいただき,国内第Ⅲ相試験が行われ6),2008年7月に本邦で3剤目となる骨パジェット病治療薬として使用可能となった.これにより,本邦でも骨パジェット病を十分な病勢のコントロールに短期間で確実に持ち込むことができる時代となり,現在患者にとって大きな福音となっている.それゆえ,これまで以上にこの疾患をきちんと診断する意義は高くなり,多くの医師により適切に診断と治療がなされる機会が増えることが望まれる.

今月の表紙 代表的疾患のマクロ・ミクロ像 非腫瘍・12

肺結核のマクロ・ミクロ像

著者: 小松明男 ,   坂本穆彦

ページ範囲:P.1492 - P.1494

 結核はヒト型あるいはウシ型の結核菌の感染により惹起される炎症である.しかし酪農製品を含め,食品の衛生管理がほぼ行き届いている現代社会では後者によるものは稀と考えられている.今日のわが国における主たる感染経路は,結核菌を排菌している患者からの咳やくしゃみなどを介しての飛沫感染と思われる.

 体内に浸入した結核菌に対する最初の防御反応が一次結核であり,その病巣を初期変化群という.初期変化群は,肺内の初感染巣(Ghon focus,ゴーン巣)と肺門リンパ節病巣からなる.体内に経気吸引された結核菌は,肺胞マクロファージで処理できないことが稀ならずある.この場合に結核菌は肺胞内で増殖・定着し,限局性感染巣を形成すると考えられる.これが初感染巣であり,多くは肺下葉の臓側胸膜直下の末梢肺実質に位置する,直径1.0~1.5cmの境界鮮明な結節である.通常中心部は灰白色を呈し壊死に陥るが,陳旧化すれば線維化し石灰化する.一方,初感染巣の結核菌はリンパ行性に進行し上記の肺門リンパ節炎を引き起こす.初期感染により体内で免疫が形成され効果的に機能すると,一次結核では発症しないことが多い.一般には,この段階では約9割は限局化し無症状で発病しないと考えられている.しかし,少数ながら発症する場合もある.進行性一次結核は,幼小あるいは免疫不全を有する成人などで初期変化群に限局化せず,肺などに破壊的病変をもたらす病態である.この差異,すなわち初期感染直後に全身に蔓延するか限局化するかは,主として個体の免疫能によると考えられる.

映画に学ぶ疾患・22

「未来を生きる君たちへ」―復讐と赦しの精神構造

著者: 安東由喜雄

ページ範囲:P.1546 - P.1546

 デンマークの小さな町に住むエリアス少年は,アフリカの紛争地域で働く外科医アントンを父に,地元で内科医として働くマリアンを母にもっている.映画「未来を生きる君たちへ」(スサンネ・ビア監督)の話である.アントンはアフリカの紛争地域で身も心も傷ついた人々の対応に追われていたが,ある日久しぶりに息子の住む町へと帰ってくる.エリアスは父のことが大好きだ.

 エリアスの小学校にイギリスからクリスチャンという少年が転校してくる.彼は母を最近癌で失い,父とともにこの町に住む祖母を頼ってやってきたが,いまだに母の喪失感から抜け出せないでいる.エリアスの隣に席を得たクリスチャンは,放課後不良グループからエリアスが苛められたとき,一緒にいたためにとばっちりを被ることになる.歪んだ正義感をもつクリスチャンは,次の日,いじめグループの番長にナイフをちらつかせながら暴力を振るい傷を負わせ,警察沙汰になる.話は進んで,ある日,広場で遊んでいたエリアスの弟がある子どもといさかいとなったが,その父親のラースがアントンに食って掛かり,暴力を振るう.アントンはその場をやり過ごしたが,エリアスやクリスチャンたちにはその態度が物足りず,不満に感じられる.アフリカで憎しみの連鎖から起こる抗争を目の当たりにしてきたアントンは暴力の無意味さを説くが,子どもたちは納得がいかない.アントンは無抵抗主義の尊さを示すため,今度はラースの職場を訪れ,彼を諭そうとするが,そこでも暴力を振るわれる.子どもたちは,その光景にストレスが増すばかりであった.

シリーズ-検査値異常と薬剤・20

―投与薬剤の臨床検査値への影響―呼吸器系作用薬

著者: 米田孝司 ,   片山善章 ,   澁谷雪子

ページ範囲:P.1567 - P.1574

鎮咳薬

 咳反射を抑制する薬剤である.咳反射は,肺や気道の異物刺激による求心性インパルスが延髄の咳中枢に到達した後の遠心性インパルスによる声門の閉鎖や呼気に関連する筋肉の収縮によって生じる.咳中枢の求心性刺激に対する閾値を低下させる中枢性鎮咳薬と気道粘膜の求心性インパルスの発生を抑える末梢性鎮咳薬がある.さらに,中枢性鎮咳薬には麻薬性と非麻薬性の薬剤があり,末梢性鎮咳薬には含嗽薬,局所麻酔薬,去痰薬,気管支拡張薬などがある.

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「臨床検査」増刊号のお知らせ

ページ範囲:P.1490 - P.1490

欧文目次

ページ範囲:P.1491 - P.1491

「検査と技術」増刊号のお知らせ

ページ範囲:P.1496 - P.1496

「検査と技術」12月号のお知らせ

ページ範囲:P.1532 - P.1532

次号予告

ページ範囲:P.1560 - P.1560

投稿規定

ページ範囲:P.1575 - P.1575

あとがき

著者: 坂本穆彦

ページ範囲:P.1576 - P.1576

 骨を含めた運動器に対して,最近日本整形外科学会はその障害を減らし,健康増進をはかるためのキャンペーンを開始した.高齢化社会をむかえたわが国では,平均寿命が男女とも80歳前後となっている.これに伴い,運動器に障害をかかえる患者数は大幅に増えつつあるという.生命に直接の影響を及ぼさない程度の障害が,長生きすればするほど体のあちこちに生じてくるのは自明のことであり,骨も例外ではない.

 運動器の働きのおかげでわれわれは,個々の位置を移動できる.運動を位置の移動の意味でとらえると,このことはヒトを含めた動物にとってのおおいなる特徴の1つを示していることになる.大雑把な言い方をすれば,植物は枯れてしまうまでずっと一か所にとどまり続ける.種がとんで他の場所で芽を出すのは,子孫についてのことである.それに対し,動物は自らの意思で存在しているところを自在に変更できる.

「臨床検査」 第55巻 総目次

ページ範囲:P. - P.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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