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雑誌目次

論文

臨床検査56巻4号

2012年04月発行

雑誌目次

今月の主題 感染症検査における境界値の取り扱い方 巻頭言

感染症診療と境界値

著者: 岩田敏

ページ範囲:P.347 - P.348

 感染症の診断・治療・予防においては様々な判断の基準があるが,感染症検査では,その結果が必ずしも血液生化学検査のように数値化されていない場合もあり,検査結果を評価する臨床検査技師や医師・看護師・薬剤師の判断により,感染症検査の情報が日常診療の中でどのように評価されているか,また評価されるべきかは様々である.もちろん近年は感染症検査も標準化が行われており,共通の尺度で検査結果を評価することが可能となってきてはいるが,微生物の培養検査では,検査の過程でヒトの判断が入るという点で,必ずファジーな部分が含まれることになる.

 例えば,薬剤感受性検査の方法は様々であり,検査結果は一応感性(S),中等度感性(I),耐性(R)というような形で臨床現場に返されてくるが,結果を受け取った臨床医はその結果をどのように判断しているのか,あるいは判断したらよいのか,ということは,患者への治療を行ううえで極めて重要な点である.Rと判定された抗菌薬を敢えて選択する医師はおそらくいないと考えられるが,それでは同じSと判定された複数の抗菌薬の中からどの抗菌薬を選択するのがベストなのであろうか.同じSでも作用機序や体内動態は抗菌薬の種類によって異なっているし,そもそもSの範囲にだって幅があるわけなので,よく効くはずのSとあまり効かないかもしれないSがあるのではないだろうか,抗菌薬の投与量や組織移行との関係だってあるのではないだろうか,等々,考えれば考えるほど,単純に薬剤感受性検査の表面的な報告を受けて,抗菌薬を選んではいけないような気がしてくるのは,感染症を専門としている医療従事者も,感染症を専門としていない医療従事者も同じであると思われる.薬剤感受性検査の結果を正確に評価し,感染症診療に役立てるためには,S,I,Rの裏に秘められた意味を裏読みする技も必要とされる場合があるということであろうか.

総論

感染症診療の基本的考え方

著者: 岩田敏

ページ範囲:P.349 - P.353

感染症診療において重要な基本的考え方とは,①患者の病態が感染症であるかどうかを適切に判断すること,②感染症であると判断した場合は,血液培養をはじめとする微生物学的検査を,抗菌薬が開始される前に必ず実施すること,③迅速診断や感染部位から予想される原因微生物に有効性の高い抗菌薬を選択し,十分な効果があると考えられる用法・用量で経験的治療を開始すること,⑤原因微生物に関する微生物学的検査の結果が判明した時点で,治療効果や治療内容を再評価し,可能であれば抗菌薬のde-escalationを行うこと,⑥個々の患者背景を踏まえた治療を行うこと,である.

薬剤感受性検査におけるブレイクポイントの考え方

著者: 三鴨廣繁 ,   山岸由佳

ページ範囲:P.355 - P.362

ブレイクポイントは感染症治療において臨床的に重要な目安になるが,原則として細菌学的ブレイクポイントとされるCLSIブレイクポイント,臨床的ブレイクポイントである日本化学療法学会ブレイクポイントおよびPK-PDブレイクポイントがある.しかし,いずれのブレイクポイントに関しても今後の改訂に当たっては臨床的検討が必要である.

感染症診療における血液培養の臨床的意義と評価

著者: 大曲貴夫

ページ範囲:P.363 - P.369

血液培養結果を臨床で十分に生かすためには,まずは適切な採取タイミングで,適切な採血量で採取することが重要である.血液培養の結果解釈では,検出された微生物が真の原因微生物かコンタミネーションであるかの見極めを必要とする.血液培養検査が適切に行われているかどうかは精度管理にて管理する.その場合,総入院患者数当たりの採取セット数,複数セット採取率,コンタミネーション率などが参考になる.ただし,これらの指標の値は本邦と諸外国間では異なる可能性があるため,本邦の統計を得て精度管理に生かしていく必要がある.

全自動細菌同定・感受性検査装置の現状と新たな展開

著者: 大塚喜人

ページ範囲:P.370 - P.374

全自動細菌同定・感受性検査装置はこの20余年で大きく進歩したが,新たな微生物同定手法としてMALDI-TOF MSによるMALDIバイオタイパーが発売され,同定検査の迅速化,低コスト化,精度向上が期待されている.しかし,感受性検査は実施不可能なことから,どのように検査工程を組み合わせてゆくかは今後のさらなる課題である.

各論

院内で最も多く検出される多剤耐性菌“MRSA”

著者: 二本柳伸 ,   花木秀明

ページ範囲:P.375 - P.380

MRSAの検出は,オキサシリン(MPIPC)やセフォキシチン(CFX)の感受性,PBP2′の検出,mecA遺伝子の検出で行う.本菌はメチシリン(β-ラクタム系薬)耐性黄色ブドウ球菌の略だが,現実的には多剤(multi-drug)耐性黄色ブドウ球菌である.抗MRSA薬であるバンコマイシン(VCM)の最小発育阻止濃度(MIC)が4μg/ml以上の株は中程度耐性(I)と判定されるが,臨床効果は期待できない.さらに2μg/mlで感性(S)と判定される株の治療も難しい.したがって,MICを用いた薬物動態学/薬力学理論(PK/PD)による科学的根拠に基づいた抗菌薬の投与設計が必要となる.また,市中関連型MRSA(CA-MRSA)の中でも,白血球破壊毒素(PVL)産生株の存在を認識して対応すべきである.

各種耐性因子の薬剤感受性試験による検出法

著者: 石井良和

ページ範囲:P.381 - P.386

緑膿菌やAcinetobacter属菌,腸内細菌科菌など,多剤耐性グラム陰性菌の分離頻度は世界的に増加している.このような菌株が原因となる感染症は,多剤耐性菌に対して有効な治療薬がほとんど存在しないため,深刻な問題となっている.耐性因子の検出は,抗菌薬の選択においてのみならず,多剤耐性菌の拡散を予防するうえでも重要である.なぜならば,メタロβ-ラクタマーゼや基質特異性拡張型β-ラクタマーゼをコードする遺伝子は,アミノ配糖体系薬修飾酵素やサルファ剤,トリメトプリム,第四級アンモニウム塩耐性などをコードする遺伝子と関連しているからである.しかしながら,それらの耐性遺伝子を病院検査室において分子生物学的方法により検出することは困難である.したがって,薬剤感受性試験成績を利用して耐性因子を検出することを強く推奨する.

感染症診断に必要な各種マーカーの臨床的意義と評価

著者: 長谷川美幸 ,   小林寅歹

ページ範囲:P.387 - P.391

感染症診断の標準法は培養検査あるいは抗原検出による病原体の直接検出である.しかし,培養検査は微生物の発育までに時間を要し,発育が困難・不可能な病原体も多く,抗原の検出にも限界があるため抗体検出,遺伝子検出,検体の鏡見検査などが用いられている.今回は感染症診断を補助する前述以外の関連検査について述べる.CRP,PCTおよびサイトカインは病原体に反応し患者生体内で産生される蛋白質である.炎症性疾患のマーカーとなるが,単独の検査項目として感染症診断の確定にはいたらない.一方,エンドトキシンおよび1,3-β-D-グルカンは病原体の一部を検出する方法で,基準値以上を示す場合は,原因微生物をある程度推定することが可能である.いずれの項目においても患者の病態,病原体の検出を同時に行うことが正確な感染症診断に必須である.

クォンティフェロン®TB-3G検査の臨床的意義と評価

著者: 藤原宏 ,   長谷川直樹

ページ範囲:P.392 - P.398

BCG接種者が多いわが国では,QFTが結核感染のスクリーニングには向いている.それゆえに接触者検診,医療従事者の結核管理,免疫抑制状態にある患者の結核感染スクリーニング,活動性結核の診断補助に有用である.しかし,その一方で結核感染後8週以上経過しないと検査上陽性化しない,測定したIFN-γ値が個体内で変動するなどの問題がある.また,活動性結核に対し特異度はほぼ100%に近いものの感度は決して100%ではないことも挙げられる.そのため,結核感染の診断時には,特にカットオフ値近傍であれば複数回の検査を行い,また臨床背景を加味し判断する必要がある.

感染症診療における遺伝子検査活用のコツとピットホール

著者: 大楠清文 ,   江崎孝行

ページ範囲:P.399 - P.405

近年,感染症の診療において,遺伝子解析技術は分離菌株の迅速な菌種の同定のみならず,検体から直接,微量な病原体を検出・同定する際に追加の検査として利用されている.筆者らは,この約6年間継続して,全国の病院において日常検査法で診断できなかった830症例以上の臨床検体を精査してきた.本稿では,“どのような状況で遺伝子検査を活用するか”を把握してもらうべく,解析した代表的な症例の病態や病因診断までのプロセスを紹介しながら,遺伝子検査の活用のコツとピットホールについてまとめてみたい.遺伝子解析技術を用いた感染症の診断においても,臨床医との緊密なコミュニケーションにより得られた情報を熟慮しながら解析に当たることが重要であることを強調したい.

Clostridium difficile感染症における培養検査・毒素検査の臨床的意義と評価

著者: 神谷茂

ページ範囲:P.407 - P.411

Clostridium difficileは,抗菌薬関連下痢症や偽膜性大腸炎の原因菌である.本菌の実験室内診断法として,嫌気性培養,細胞毒素検査法,抗原検出法,トキシン検出法,抗原・トキシン同時検出法,遺伝子増幅法などがある.培養法,細胞毒素検査法,遺伝子増幅法は感度,特異度に優れているが,特殊な設備,熟練した技術が必要とされる.抗原検出法およびトキシン検出法はいずれも迅速性に優れるが,それぞれ特異度および感度に劣る.C. difficile感染症の診断には複数の試験法を用いた臨床診断が奨励される.

百日咳における血清診断の意義と評価

著者: 岡田賢司

ページ範囲:P.412 - P.416

感染症診断の原則は,病原体を分離することであるが,百日咳の場合は血清診断が利用されていることが多い.従来のBall-ELISAから,検査センターなどで多くの検体を処理できるような通常のEIAのキットが導入された.百日咳の血清診断基準は国内外でも確立された基準がない.特に単血清での国内外の基準を考えた.

話題

VPDにおいて,発症予防のために推奨される抗体レベルとは

著者: 中山哲夫

ページ範囲:P.417 - P.421

1.はじめに

 ワクチンの開発される前の1950年代には,百日咳,麻疹をはじめとした感染症により,毎年数万人の死亡例が報告されていた.1960~70年代にかけてワクチンが開発され,定期予防接種が始まった.ワクチンの普及により患者報告数は減少してきたが,自然感染の減少によりワクチン接種後にブースターを受ける機会が減少し,必ずしも小児の感染症ではなく,年長児,青少年,成人にも発症が認められるようになった.医療機関,学校などにおける感染症対策として新入生,新入職員の抗体検査を行うことが普及してきたが,本稿では,その評価について考察した.

薬効評価におけるPK-PDパラメータの境界値とは

著者: 鈴木小夜 ,   木津純子

ページ範囲:P.422 - P.427

1.PK-PD解析とは

 PK-PD解析は,薬物の体内での動きや薬効評価に臨床薬理学理論を利用したものである.薬を投与した後の体内薬物濃度(血中濃度など)の変化を記述する薬物体内動態学(pharmacokinetics)と,体内薬物濃度と薬理反応の強さとの関係を示す薬力学(pharmacodynamics)を統合して定量的に薬効を評価するPK-PD解析は薬物治療に科学的根拠を提供する.薬効と薬物濃度の関係をin vitroあるいは動物実験で評価できる抗菌薬の領域では特にPK-PD解析の臨床応用が進んでおり,実際に重症感染症患者において,PK-PD解析に基づいて投与設計した患者では非実施患者に比べて無効症例数(%)や死亡症例数(%)が低下し,平均入院数の短縮が報告されている1)

血液培養を適切に実施するための診療報酬点数とは

著者: 柳沢英二

ページ範囲:P.428 - P.432

1.はじめに

 微生物が人の細網内皮系(異物を貪食することにより生体の防御に関与している細胞の総称)による除去能力を上回る率で増殖したとき,血流感染症(blood stream infection;BSI)が起きる.感染源としては,血管内挿入デバイス,尿生殖路,気道,腸および腹膜などの頻度が高いと言われている.

 臨床的に血液培養検査を推奨する条件として,①38℃以上の発熱,または36℃以下の低体温患者,②白血球増加,特に桿状核球への左方移動を伴う場合,③絶対的な顆粒球減少,④またはこれらの組合わせに合致する場合,血液培養を実施する.

 本稿では,検査方法,臨床判断,診療報酬点数について述べる.

あいまにカプチーノ

究極のダイエット?

著者: 永江学

ページ範囲:P.354 - P.354

 現代の日本人は,今まで経験したことのない飽食の時代を迎え,食べることを楽しんでおります.テレビを観れば,毎日必ず食に関する番組を観ることができます.その反面,ダイエット番組や広告が溢れてもいます.私も元来食べることが大好きで,常に人の倍は食べておりましたし,残すことが嫌いな性分で,常に完食しておりました.それでも,50歳くらいまでは検査値に異常所見は認められず,まだまだ食べられると自負しておりましたし,食べられることが健康の証とも思っていました.

 53歳のとき,講義中に頭痛と後頸部に違和感を感じ,血圧を測定してみたところ175/95mmHg,慌てて内科を受診しました.その後,脂質代謝異常を指摘され,自身が行っている超音波検査で腹部を見て脂肪肝の程度を確認するようになりました.ダイエットを始めようと決意し,80kgから77kgの減量はどうにか行えましたが,それから先はなかなか難しく,どうにか77kgを維持している状態で過ごしておりました.この頃より日中に眠気を感じるようになり,検査を行ったところ肥満による睡眠時無呼吸症候群との診断で,CPAP(continuous positive airway pressure)を付けての夜間管付き生活が始まりました.

INFORMATION

KCJL(近畿心血管治療ジョイントライブ)2012 Co-medical

ページ範囲:P.416 - P.416

 KCJLは開催10年の節目を迎えることができ,本年はコメディカルセッションをより充実するために2日間開催する運びとなりました.例年通り看護,虚血,不整脈の各セッションを行い,第一線で活躍されているコメディカルの先生方による教育講演を中心に深く幅広い知識が得られる内容となっています.

 今回ライブ中継が復活し,コメディカルセッション専用のカメラを設けることでスタッフの動きを中心にお送りする予定です.また,冠動脈模型作りを通して冠動脈の解剖をより理解していただけるセッションも設けております.お忙しい中とは存じますが,皆さま多数のご参加をお待ちしております.

シリーズ-検査値異常と薬剤・24

―投与薬剤の臨床検査値への影響―感染症治療薬

著者: 吉年正宏 ,   森嶋祥之 ,   山添譲

ページ範囲:P.433 - P.440

化学療法薬

 化学療法とは,ある種の化学物質の選択毒性を利用して疾患の原因となっている微生物や癌細胞の増殖を阻害し,死滅させる治療法である.例えば,感染症治療に用いられる化学療法薬として,いわゆる“抗生物質”が用いられる.これは,微生物が産生する物質のうち,他の微生物の発育・増殖を抑制する物質である.化学的に修飾や変換したもの(誘導体)もこれに含まれるが,人工的に化学合成された物質については,抗生物質と呼ぶことができない.したがって,“抗菌薬”とは抗生物質とそうでないものの総称となる.

 本稿では,臨床で使用される数種の代表的な薬剤の特徴および臨床検査値への影響などについて概説する.

学会だより 第58回日本臨床検査医学会学術集会

第58回日本臨床検査医学会記

著者: 水島孝明

ページ範囲:P.441 - P.441

 このたび第58回日本臨床検査医学会学術集会が,小出典男会長(岡山大学大学院医歯薬学総合研究科名誉教授)のもと,2011年11月18日(金)~20日(日)の3日間,岡山コンベンションセンターで開催されました.およそ400の演題応募があり,参加者総数は1,500人を超え,盛況の学会となりました.大会前日から専門医や管理医,審査委員,学術委員,幹事,部長,技師長,評議員の皆さまに参加していただく多くの委員会や打ち合わせ会議が開催され,役員や委員の先生方にとっては実質4日間の学会期間となってしまいましたが,遠方からお越しの参加者は時間を作っては岡山市内および近郊の観光名所を散策され,十分に秋の岡山を満喫していただけたようです.

 大会初日の18日は小出会長の開会式の後にシンポジウム,R-CPC(reversed clinicopathological conference),一般演題などの発表が始まりました.夜は会員の交流懇親会が全日空ホテルで開催され,ゴスペル合唱の美しい歌声を聴きながら楽しいひと時を過ごすことができました.

シリーズ-標準化の国際動向,日本の動き・4

JCTLMの動向

著者: 高津章子

ページ範囲:P.442 - P.443

1.はじめに

 検査医学におけるトレーサビリティに関する合同委員会(Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine;JCTLM)は,メートル条約の下の国際度量衡委員会(Comité International des Poids et Mesures;CIPM),国際臨床化学連合(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine;IFCC),および国際試験所認定協力機構(International Laboratory Accreditation Cooperation;ILAC)の合同委員会として2002年に設立された.JCTLMは,医療計量における測定の同等性を実現するために,計量学的トレーサビリティの国際的な枠組みを整えることを目的としている.医療計量における計量学的トレーサビリティはISO175111)に示されているが,その構築には,高位の標準物質(reference material)とそれらの値付けを行う信頼性の高い標準測定法(reference measurement procedure),およびそれらを用いた測定を行う試験室(reference laboratory)が必要であり,JCTLMはこれらに該当すると認められる標準物質,測定法および測定サービスをデータベースとして提供する活動を行っている.このデータベースの直接的なユーザーとしては,IVD(in vitro diagnostics)企業や規制当局などが想定されている.

検査の花道・4

多くの出会いと人に支えられて

著者: 横尾智子

ページ範囲:P.444 - P.445

はじめに

 はじめまして.このたびは“若い技師の皆さんへエールを送る連載”と聞き,お引き受けしたことの重大さにまだ少し戸惑っています.尊敬する諸先生・諸先輩方にあこがれ臨床検査技師の道に足を踏み入れ,まもなく教育現場に移ってしまったものの,早20余年を歩み続けてきました.教育現場から見聞きして感じてきた様々なことについて,筆をとらせていただきます.

研究

陸上長距離選手のコンディション指標の検討

著者: 島寿子 ,   仲村明 ,   長門俊介 ,   鯉川なつえ ,   澤木啓祐 ,   鈴木良雄 ,   櫻庭景植

ページ範囲:P.446 - P.450

 陸上長距離選手を対象に,血清蛋白と身体組成,血球成分と走行能力との関係を検討した.身体組成は変化が少なかったため明確な結果が得られなかったが,赤血球数,ヘモグロビン,ヘマトクリット値と走行能力(5,000mのベストタイム)との間に有意な相関関係が観察された.スポーツ選手のコンディション管理において,臨床検査的な視点から検討すべき課題は多いと考えられた.

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「臨床検査」増刊号のお知らせ

ページ範囲:P.344 - P.344

欧文目次

ページ範囲:P.345 - P.345

「検査と技術」増刊号のお知らせ

ページ範囲:P.346 - P.346

「検査と技術」4月号のお知らせ

ページ範囲:P.353 - P.353

書評 臨床薬理学 第3版

著者: 五味田裕

ページ範囲:P.406 - P.406

 薬は,元来生体作用の強い物質であり,その物質がヒトの身体の歪み,すなわち疾患を治療し,患者の心身の苦痛を癒したとき,初めてその物質に“薬”としての称号が与えられるものと思われる.そこでは薬の物質的特性の把握はもちろんであるが,作用する生体側の病態生理を十分把握しておく必要がある.しかしながら,疾患によってはいまだ十分解明されていないものもあれば,また合理的な薬物治療を施す意味で考慮すべき点も多々存在する.その意味で,日本臨床薬理学会では,薬物治療の有効性と安全性を最大限に高め,個々の患者への最適・最良の治療を提供することを掲げている.

 わが国では,基礎薬理学についての参考書は前々から存在していたものの,本格的な臨床薬理学についての教科書は1995年以前存在していなかった.そこで日本臨床薬理学会では,臨床薬理をより体系化するために1996年,『臨床薬理学』の教科書を発行するに至った.その大きな流れの根底には,医療者が合理的な薬物治療を施す際,常に薬がクスリたる真の意義を問うという“評価”の概念が存在していると思われる.薬理の「理」は,まさに薬たる“ことわり”を意味し,それは治療者側からの治療評価,患者側からの満足度評価がなくてはありえない.本教科書では,その双方の「評価し合いながら」という考え方がさらにクローズアップされ,最適・最良の薬物療法を指向する者に対して新しい視点での考え方を提供している.

次号予告

ページ範囲:P.421 - P.421

バックナンバー一覧

ページ範囲:P.432 - P.432

投稿規定

ページ範囲:P.451 - P.451

あとがき

著者: 山田俊幸

ページ範囲:P.452 - P.452

 4月,学期,年度のスタートです.ただし,今後,秋入学を検討する大学が現れ,もし実現,拡大すると,大学だけでなく,義務教育や就業のスタートも秋に変わることが予想されます.心情的には,特に私は雪国の生まれですので,長い冬の後,花咲く季節からスタートするのが日本人には合っているような気がします.しかし,他国の実情との兼ね合いで不都合があることも事実です.今後の成り行きが注目されます.

 新学期といえば,新しい印刷のにおいのする教科書や参考書などが揃い,その新鮮さから,その先しばらくの活力がみなぎるような気持ちになったものです.本誌の編集にかかわらせていただくようになってからは,販売前の雑誌を手にすると清清しい気持ちになります.紙文化,それも新しい紙との出会いは格別なものですが,昨今のIT化,リサイクルの発達(コスト意識の向上)で,若い人が新しい紙に接する機会が減っていることが懸念され,残念に思います.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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