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雑誌目次

雑誌文献

臨床検査60巻2号

2016年02月発行

雑誌目次

今月の特集1 深く知ろう! 血栓止血検査

著者: 佐藤尚武

ページ範囲:P.129 - P.129

 血栓止血検査は,止血凝固や血栓形成のメカニズムが精緻で複雑であり,臨床検査に携わっている人間にとって比較的,取っ付きにくい分野です.血液学検査を専門にしている人であっても,血栓止血検査はやや特殊分野であり,苦手意識をもつ人がいます.

 しかし,出血や血栓は現代医療においても大きな課題であり,その検査は重要性を増しています.したがって,臨床検査に従事する人間には止血・血栓のメカニズムや,その検査の意義を理解することが求められています.これを少しでも促進し,その手助けとなることを目指して本特集を企画しました.本特集を通じて,読者の皆さまの血栓止血検査に関する理解がいっそう,深くなることを期待しています.一人でも多くの読者にお読みいただきたいと願うものです.

PT,APTT—止血異常のスクリーニング検査としてのPT,APTT

著者: 小宮山豊 ,   吉賀正亨

ページ範囲:P.130 - P.135

Point

●プロトロンビン時間(PT)は,外因系凝固異常の検出,抗凝固薬ワルファリンのモニタリング,播種性血管内凝固症候群(DIC),重症肝障害診断の必須検査項目として有用である.

●活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)は,内因系凝固異常の検査,血友病の検査,ヘパリンのモニタリング,抗リン脂質抗体症候群(APS)のスクリーニング検査として有用である.

●PTおよびAPTTは,血小板数やD-ダイマーと組み合わせて,手術などの外科的処置を伴う治療前に止血困難などを事前に検出するためのスクリーニング検査として有用である.

●APTT延長はほとんどの場合に出血傾向を示すが,動静脈の血栓症発症が問題となるAPSでもAPTTは延長する.

血小板機能検査

著者: 佐藤金夫 ,   長田誠 ,   尾崎由基男

ページ範囲:P.136 - P.143

Point

●血小板無力症,無フィブリノゲン血症ではアデノシン5′-二リン酸(ADP)やコラーゲンによる一次・二次凝集が欠如する.

●Bernard-Soulier症候群,von Willebrand病(typeⅡbを除く)ではリストセチンによる一次・二次凝集が欠如する.

●放出機構障害ではADPによる二次凝集が欠如する.

●アスピリンではアラキドン酸ナトリウム,P2Y12受容体阻害薬ではADP凝集,シロスタゾールではプロスタグランジンE1(PGE1)存在下でのアラキドン酸ナトリウムによる凝集で薬効モニタリングを行う.

FDPとD-ダイマー

著者: 内場光浩

ページ範囲:P.144 - P.150

Point

●フィブリン分解産物(FDP)およびD-ダイマーは,凝固活性化とそれに続く線溶活性化を総体的に表す指標である.

●FDPとD-ダイマーはフィブリン形成までの時間的影響を受ける.フィブリン形成極早期にはFDPの上昇が著しい.

●FDPとD-ダイマーは線溶系の制御因子の影響を大きく受ける.α2-アンチプラスミン(α2-AP)が低下した線溶制御不能状態ではフィブリン早期分解によってFDPの著しい上昇をみる場合がある.

●FDPもD-ダイマーも抗体特性によるキット間差が存在するのに加え,標準物質も存在しないため,標準化は不可能である.

凝固・線溶の分子マーカー—複合体マーカー

著者: 山﨑哲

ページ範囲:P.152 - P.156

Point

●トロンビン-アンチトロンビン複合体(TAT)とプロトロンビンフラグメント1+2(PF1+2)は生体内でのトロンビンの生成を反映する分子マーカーである.

●理論的にはTATとPF1+2は一致した動きをするが,半減期の違いや採血時期によって必ずしも一致しない症例も存在するため,注意する.

●可溶性フィブリンモノマー複合体(SFMC)は生成したトロンビンがフィブリノゲンに作用したことを意味し,理論上,血液凝固の初期を反映するが,試薬によって反応する分子種が異なるため注意する.

●凝固活性化マーカーは採血などのアーチファクトによっても高値となるため,他の検査と併せて評価する.

●プラスミン-α2-プラスミンインヒビター複合体(PIC)はプラスミンの生成を反映する分子マーカーであり,線溶活性化を把握する指標となる.

血栓性素因の検査—アンチトロンビン,プロテインC,プロテインS

著者: 森下英理子

ページ範囲:P.158 - P.164

Point

●分子異常症を見逃さないために,まずは活性測定を行う.

●先天性欠乏症の診断に際しては,後天的にアンチトロンビン(AT)あるいはプロテインC(PC),プロテインS(PS)活性が低下する病態を可能な限り除外する.

●活性測定に際しては,凝固時間法あるいは合成基質法の測定原理をよく理解し,偽高値や偽低値となる病態に留意する.

●遺伝子解析によって,変異が必ずしも同定されるわけではない.

凝固検査の標準化とハーモナイゼーション

著者: 福武勝幸

ページ範囲:P.166 - P.170

Point

●血液凝固検査では検査対象が単一物質でないため,標準化が困難な項目が多い.

●臨床検査の標準化に代わる工夫としてハーモナイゼーションが行われる.

●プロトロンビン時間(PT)は,国際標準化比(INR)という手法で,ビタミンK阻害薬(ワルファリン)による経口抗凝固療法のモニタリングに成功した.

●活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)をスクリーニング検査として行うには,少なくとも凝固因子感受性,ヘパリン感受性,ループスアンチコアグラント(LA)感受性が適正なバランスにあることが望ましい.

●クロスミキシング試験は,自動化機器の登場によって測定プロトコルを統一した多施設のサーベイが始まっている.

●フィブリン/フィブリノゲン分解産物(FDP)/Dダイマー検査にはハーモナイゼーションが検討されているが,普及には至っていない.

今月の特集2 実践に役立つ呼吸機能検査の測定手技

著者: 東條尚子

ページ範囲:P.171 - P.171

 呼吸機能検査は日常的に広く行われており,患者の理解と協力が必要な検査です.精度の高い測定結果を得るためには,測定原理を理解してきちんと準備をするとともに,結果を正しく解釈でき,起こりうるアーチファクトや努力不足に対して適切に対処できなければなりません.

 そこで,呼吸機能検査の測定方法の基礎を理解し,うまく測定するコツを習得していただくことを目的として本特集を企画しました.代表的な呼吸機能検査項目を取り上げ,その基本となる測定手順と,妥当性のある検査結果を得るためのポイントを,この道のベテランの先生方にわかりやすく解説していただきました.

 読者のなかには,呼吸機能検査は苦手と思っている方がいらっしゃるかもしれません.そんなあなたにも本特集はきっと役立つはずです.

肺活量測定

著者: 須賀洋子

ページ範囲:P.172 - P.178

Point

●検査前の説明では,被検者に,測定時の呼吸の仕方だけでなく,最大吸気と最大呼気を最大限まで行うことが重要であることを強調し,頑張ってもらうよう説明する.

●肺活量(VC)測定は標準法で行う.すなわち,安静換気から最大呼気,最大吸気,最大呼気し,吸気肺活量(IVC)と呼気肺活量(EVC)の両方を連続測定して大きいほうをVCとする.

●タイミングよく,かつ声の調子にメリハリを付けて掛け声を掛け,最大吸気位と最大呼気位で被検者の最大限の努力を引き出すようにする.

●安静呼気位,各分画を正確に測定することも重要である.

努力性肺活量(フローボリューム曲線を含む)測定

著者: 池田勇一

ページ範囲:P.180 - P.185

Point

●努力性肺活量(FVC)測定では,検査の準備を十分に行い,被験者へ検査方法の説明と内容の理解をしてもらうことによって,最小の回数で最良の結果を得る.

●検査者は妥当性,再現性を十分に理解したうえで,結果の解釈・判断力と技術の向上を図る.

●被験者の安全を図る.

機能的残気量測定

著者: 田村東子

ページ範囲:P.186 - P.193

Point

●機能的残気量(FRC)から予備呼気量(ERV)を引くことで残気量(RV)を求めることができる.

●FRCの測定は,努力性肺活量などに比べると,安静呼吸を繰り返す比較的楽な検査であるが,姿勢や安静呼吸に影響されやすいので,しっかり確認することが大切である.

●FRCの予測式はいくつか報告されているが,日本人に見合った決定的なものがないため,RVや全肺気量(TLC),残気率(RV/TLC)といった他のパラメーターを加味しながら評価する必要がある.

1回呼吸法による肺拡散能力測定

著者: 大久保輝男

ページ範囲:P.194 - P.201

Point

●肺拡散能力(DLCO)は多くの因子によって影響を受ける.影響を与える因子には,体位,心拍数,吸入気酸素分圧,喫煙,ヘモグロビン濃度,測定間隔,吸気量(VI),吸気時間,呼吸停止時間(BHT),呼吸停止時の胸腔内圧,呼気時間などがある.

●日本呼吸器学会のガイドラインでは,患者の肺活量(VC)が2L以下の低肺気量患者の洗い出し量は0.5Lに,サンプル量は0.5Lまで下げてよいとされている.はじめにサンプル量を減らし,それでも足りない場合に洗い出し量を減らすとよい.

●閉塞性換気障害が強い場合には,最大呼出から最大吸気に移るときに漏れが生じやすいので,患者の口元を注視する必要がある.

クロージングボリューム測定

著者: 加藤幸子 ,   高井大哉

ページ範囲:P.202 - P.209

Point

●クロージングボリューム(CV)測定にはレジデントガス法(N2法)とボーラス法の2つの方法があり,臨床では主にN2法が用いられる.

●CV測定は末梢気道の閉塞の早期発見に有用である.気道閉塞が早期に起きるとCVは増大する.

●CV測定で得られる単一呼出曲線の第Ⅲ相は肺内のガス分布を反映しており,不均等によって傾きは増大する.

呼吸抵抗測定

著者: 田邊晃子

ページ範囲:P.210 - P.216

Point

●広域周波オシレーション法は非侵襲的で,被検者の努力を要しない検査法である.

●MostGraph-01の測定結果は,3D表示で視覚的にわかりやすい.

●軽度閉塞性換気障害の検出に有用であり,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患(COPD)で周波数特性を示す.

INFORMATION

平成27年度在宅人工呼吸器に関する講習会

ページ範囲:P.135 - P.135

検査説明Q&A・14

—レセプトではじかれる検査項目の組み合わせや依頼回数を教えてください[2]—血液検査編

著者: 池田千秋

ページ範囲:P.217 - P.223

■はじめに

 レセプトで査定されるということは,検査を施行したにもかかわらず検査料が施設の収入にならないこととなり,当然,損をすることになります.これが多いと施設の収支に響きます.きちんと診療報酬が受け取れる検査依頼の仕方を,医師や検査担当者が把握しておくことは重要です.

 本稿では,保険収載項目において主に血液検査分野に分類されている項目の注意点について解説します.

検査レポート作成指南・6

呼吸機能検査(肺拡散能力)編

著者: 大久保輝男

ページ範囲:P.224 - P.233

 呼吸機能検査は,他の多くの検査(X線,CTなど)と異なり,患者の最大限の努力が必要な検査である.ちょうど100m走と同じように,スタートからゴールまで全力で行わなければならない.最大限の努力で行った場合とそうでない場合とでは,得られる結果に大きな差が出てしまう.つまり,この検査において最も大事なことは,われわれ検者が上手に誘導して,体も心も病んでいる患者から,できる限り最大限の努力を引き出すことである.そのためには,その患者の病状や精神状態,理解度を把握しながら,その患者にあったベストの誘導を行う必要がある.

 また,得られた測定結果の妥当性を正確に判断することも重要である.どんなに患者から十分な努力を引き出すことができても,得られた測定結果を正しく判断できなくては,より正確な結果を報告することはできない.そして,得られた結果に不十分な点がある場合には,その患者が理解できるような適切な説明をしてから再測定を行っていく.最後に正確な採択を行い,最良の結果を報告する.

 しかし,患者の状態によっては十分な努力ができない場合(例えば,咳がひどい場合や吸気時胸痛など)がある.そのときには,正確な測定結果が得られなかった理由をコメントする.また,患者の状態によって測定条件を変えた場合にもコメント欄に記入する必要がある.

寄生虫屋が語るよもやま話・2

ママ友ネットワークが救った生命—重症マラリア

著者: 太田伸生

ページ範囲:P.234 - P.235

 卒業旅行という風潮はいつ頃からのことであろうか.少なくとも筆者の年代にはなかったことである.

 さて,北日本の某有名大学を卒業した青年2人が南国タイに卒業旅行を楽しんだ後のマラリアの話である.最近ではインターネットによる情報取得が簡単になり,海外旅行に伴う危険情報も事前に得て出掛ける人も多くなったが,今回の話はまだインターネット時代のはしりの頃のことである.マラリアについては今日ほどに情報は多くなかった.ましてや彼らは工学系の学生で,熱帯医学にさほどの関心はなかったであろう.バンコク,パタヤ,アユタヤなどを回る旅行を満喫して無事に帰国した彼らは,4月からの社会人生活に備えてそれぞれの出身地に戻った.家族,恋人に土産を渡し,楽しかった旅の思い出を語って聞かせたことであろう.

元外科医のつぶやき・14

手術直後のトラブル

著者: 中川国利

ページ範囲:P.236 - P.236

 前立腺癌の術後当日は,病室でも体に血圧計やパルスオキシメータなどの各種モニター,フットポンプ,酸素マスクが取り付けられた.さらには,左前腕に点滴ライン,右下腹部に持続吸引ドレーン,そしてフォーレが留置され,管で体中をベッドに縛り付けられた感がした.

 20時ごろ,ハルンバッグの尿量が増量していないことに気付いた.術後のため尿意は全くないが,下腹部に手を当てると膀胱が張っている感じがした.そこで,フォーレを手でもみ,下腹部を強く圧迫した.するとフォーレ内に凝血塊が飛び出し,引き続き480mLほどの尿が一挙に流出した.その後は時々,流れ具合を自分自身で確認することにした.

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「検査と技術」2月号のお知らせ

ページ範囲:P.150 - P.150

バックナンバー一覧

ページ範囲:P.223 - P.223

書評 医療政策集中講義—医療を動かす戦略と実践

著者: 坂本すが

ページ範囲:P.237 - P.237

ここにはチーム医療の縮図がある

 そこはハーバード白熱教室さながらの熱気であった.講師も受講生も皆一緒になって議論する.若いナースもいればベテランのドクターもいる.どうやら医療職種だけというわけでもない.日本の大学の一般的な授業風景とは異なる世界がそこにあった.社会人向けの講座であるから,いろいろな人が集まっているのであろうが,年齢も職種も風貌も異なる人々が,何についてこれほど熱い議論を交わしているのだろうか.

 東京大学公共政策大学院の医療政策教育・研究ユニットが社会活動として実施する「医療政策実践コミュニティー」.通称H-PACは,患者支援者,政策立案者,医療提供者,メディアの4つの異なる立場の者から構成される.受講生は常にミックスチームを作って,共に政策提言や事業計画書の成果物を作り上げる.

次号予告

ページ範囲:P.239 - P.239

あとがき

著者: 河合昭人

ページ範囲:P.240 - P.240

 今年も無事にスタートを切った日本には,建国を祝う記念日がある.2月11日の「建国記念の日」である.日本書紀にある初代天皇「神武天皇」が即位した日とされることが由来のようである.建国記念日といっておられる方々も多いと思われるが,正確には「建国記念の日」で,“の”が挿入されている.では,なぜ“の”が挿入されることになったのか? これには,制定されるまでの紆余曲折があった.元来,「紀元節」が存在していたが,戦後,GHQによって廃止された.その後,長い年月が過ぎ,紀元節としてではなく,建国されたことそのものを祝う日として有識者からなる審議会で幾度となく修正が行われ,1966年に当時の佐藤内閣によって政令を定めて公布・施行された.したがって,国民の祝日のなかで「建国記念の日」のみ祝日法ではなく政令で定められている.ちなみに,新たに山の日が加わり8月11日となったが,この日はもちろん祝日法によるものである.

 2016年は医療費改定の年である.病院ではこの改定内容が増収・減収に直結してくる.経営陣としてはプラス改定の便りを心待ちにしていることであろう.政府の2016年度予算編成では,社会保障関係の要求額は2015年度予算比2.4%(28兆7,126億円)増である.これは,「経済財政運営と改革の基本方針2015」(骨太方針2015)を踏襲したもので,極端ないい方をすれば,これからの社会保障費は,高齢化による自然増加分のみを考慮するというものであった.残念ながら,2016年の医療費改定は大幅なプラス改定は望めないだろう.現場としては,改定率の増減によって検査内容が大きく変わるわけではない.しかし,当然のことであるが,マイナス改定となれば昨年と同じ件数の検査をしても減収となる.自身が担当している検査点数の改定にはアンテナをのばして業務に当たってもらいたい.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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