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雑誌目次

論文

臨床検査67巻11号

2023年11月発行

雑誌目次

今月の特集 腫瘍随伴症候群

著者: 涌井昌俊

ページ範囲:P.1217 - P.1217

 腫瘍随伴症候群は,腫瘍細胞によるホルモンやサイトカインの異常分泌,あるいは腫瘍抗原に対する抗体やT細胞が交差的にもたらす自己免疫機序を介して,全身性または遠隔的に発症する疾患群です.腫瘍がすでに発見された患者の経過中に発症するケースだけではなく,腫瘍随伴症候群に伴う症状や検査結果の異常が腫瘍の発見につながるケースもあります.いずれにせよ,診断・治療に果たす臨床検査の役割が大きいことには変わりなく,周辺事項も含めて教科書的知識の整理と最近の知見を踏まえたブラッシュアップが求められます.

 本特集では,腫瘍随伴症候群の病態・診断・治療の概要と最近の知見について,関連する検査についての内容も交えて,第一線で活躍する方々に解説いただきました.原病である腫瘍を専門とする診療科の枠を越えた学際的な疾患群としてあらためて俯瞰することで,知識の整理とスキルアップの一助にしていただければ幸いです.

腫瘍随伴症候群 オーバービュー

著者: 加藤俊介

ページ範囲:P.1218 - P.1224

Point

●腫瘍の浸潤,圧迫,転移などによって直接的に引き起こされるものでない,全身的な症状や障害を腫瘍随伴症候群と称する.

●腫瘍随伴症候群は腫瘍から産生・分泌されるホルモンやサイトカインのような物質などにより引き起こされたり,腫瘍抗原に対する抗体が自己免疫学的機序により正常臓器(神経や皮膚など)に障害を引き起こしたりすることにより生ずる.

●原発の腫瘍の発見に先立って腫瘍随伴症候群を呈することがあるため,関連する症状がみられたときは悪性腫瘍の存在を疑うことが重要である.

ホルモン・サイトカインの異所性産生・過剰産生によるもの

クッシング症候群

著者: 園川卓海 ,   臼田実男

ページ範囲:P.1225 - P.1229

Point

●Cushing症候群は,コルチゾールの過剰産生をきたす疾患の総称であり,適切な内分泌学的検査や画像検査により原因や病態の鑑別を行う.

●異所性副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)産生腫瘍は,Cushing症候群の比較的まれな原因である.異所性ACTH産生腫瘍が疑われた場合,CTやシンチグラフィなどによる全身検索を行うが,胸腔内小型病変の頻度が高く,特に慎重に評価する必要がある.

●肺カルチノイドは低悪性度腫瘍であるが,Cushing症候群を呈した肺カルチノイドは,定型であってもリンパ節転移の割合が高く,ACTHを産生しない一般的な肺カルチノイドよりも悪性度の高いサブタイプである可能性が考えられている.

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)

著者: 宮田崇 ,   有馬寛

ページ範囲:P.1230 - P.1233

Point

●抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)は,低ナトリウム血症にもかかわらず,抗利尿ホルモンであるバソプレシン(AVP)の分泌が抑制されないため,腎尿細管での水の再吸収が亢進して水利尿不全に伴う低ナトリウム血症を呈する病態である.

●SIADHの症状は低ナトリウム血症に伴う脳浮腫による中枢神経症状であるが,低ナトリウム血症の程度と進行速度によって異なる.

●低ナトリウム血症,低浸透圧血症にもかかわらずAVP分泌の抑制がみられず血漿AVP濃度は相対的高値となる.

●低ナトリウム血症を補正する際は,浸透圧性脱髄症候群(ODS)を生じる危険性があるため,24時間の血清ナトリウム濃度の上昇を10mEq/L以下とする.

高カルシウム血症

著者: 寺川可那子 ,   福原傑

ページ範囲:P.1234 - P.1237

Point

●高カルシウム血症は悪性腫瘍患者の20〜30%でみられる.

●急激な経過をたどることもあるため迅速な診断と対応が必要である.

●診断と治療にはカルシウム値の正確な評価や,カルシウムの調節にかかわるホルモン値の測定が重要となる.

カルチノイド症候群

著者: 草場仁志

ページ範囲:P.1238 - P.1241

Point

●カルチノイド症候群とは,神経内分泌腫瘍に随伴する皮膚紅潮や下痢などの特徴的な症状の総称である.

●腫瘍細胞からセロトニンやヒスタミンなどのホルモンやペプチドが過剰産生されることが原因である.

●治療は対症療法が中心となるが,神経内分泌腫瘍に対するソマトスタチンアナログ(オクトレオチド,ランレオチド)の有用性が示されている.

赤血球増多症

著者: 鈴木愛

ページ範囲:P.1242 - P.1246

Point

●腫瘍随伴症候群として赤血球増加をきたす頻度は必ずしも多くはないが,赤血球増加をみた際に悪性腫瘍の合併を想定してスクリーニングを行うことは臨床的に重要である.

●赤血球増加をきたす血液疾患との鑑別診断に必要な検査は多岐にわたるため,合併頻度の高い悪性腫瘍のスクリーニングや診断方法,検査結果の判断について熟知する必要がある.

●エリスロポエチン(EPO)産生腫瘍の診断に必要な検査には未成熟な部分がある.

好中球増多症

著者: 木原恭一

ページ範囲:P.1248 - P.1253

Point

●顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)は免疫を賦活するサイトカインであり,主に血管内皮細胞,線維芽細胞,マクロファージなどで産生され,骨髄系前駆細胞に作用して好中球への分化・成熟を促す.

●担癌患者で他に原因のない著明な好中球増多症を認めた場合,腫瘍がG-CSFを産生している可能性がある.

●G-CSF産生腫瘍は組織学的に低分化で予後不良なことが多く,その増殖・進行にG-CSFの自己分泌がかかわっている.

●G-CSF産生腫瘍に特異的な治療はなく,同じ原発臓器の癌に準じた治療が行われている.

腫瘍性骨軟化症の診断と治療

著者: 多田広志

ページ範囲:P.1254 - P.1258

Point

●腫瘍性骨軟化症は腫瘍随伴性の低リン血症性骨軟化症である.

●低リン血症を認めた場合はこの疾患を疑い,線維芽細胞増殖因子23(FGF23)を測定することで診断につなげることが重要である.

●原因腫瘍となるphosphaturic mesenchymal tumorは発生部位の検索が難しいことがあり,さまざまな検査の組み合わせで確定する必要がある.

免疫学的機序によるもの

ランバート・イートン症候群

著者: 川本未知 ,   上村創太 ,   藤原悟

ページ範囲:P.1260 - P.1265

Point

●ランバート・イートン症候群(LEMS)は,非特異的な疲労感が主訴となることが多く,筋無力症であることを疑えるかどうかが診断のポイントである.

●近位筋力低下,腱反射の低下,口喝の三徴候を認めたときにはLEMSを強く疑い精査する.

●診断には神経伝導検査で安静時複合筋活動電位(CMAP)振幅低下と筋収縮直後の顕著なCMAP振幅増大(60%以上)が最も重要である.

●患者の約9割はP/Q型電位依存性カルシウム(Ca)イオンチャネルに対する自己抗体(P/Q型VGCC抗体)を有しており,悪性腫瘍,特に肺小細胞癌の合併率が高い.

傍腫瘍性小脳変性症

著者: 東光久

ページ範囲:P.1266 - P.1270

Point

●傍腫瘍性小脳変性症(PCD)とは,癌に関連して発症する小脳失調を主体とした,まれな腫瘍随伴症候群の1つである.

●PCD診断時は,癌が顕在化していないことが多く,その場合は癌の存在の有無も精査する必要がある.

●PCDに免疫療法は無効であることが多く,他の治療可能な疾患を除外することが何より重要である.

オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群

著者: 山内泰輔 ,   水野朋子

ページ範囲:P.1272 - P.1277

Point

●オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群(OMS)は眼球のオプソクローヌス,ミオクローヌス,小脳性運動失調を三徴とするまれな症候群である.

●腫瘍を背景として発症することがある腫瘍随伴症候群の1つで,小児では神経芽腫,成人では肺小細胞癌,乳癌,卵巣奇形腫を合併する頻度が高い.

●自己免疫的機序が発症にかかわっているとされるが,特定の自己抗体はいまだ明らかではない.随伴腫瘍があればその治療を優先し,次に免疫療法を行う.

●疾患特異的な検査がないため,特徴的な症状や臨床経過からOMSを疑い,随伴腫瘍や自己抗体の検索と並行し,診断・治療を行うことが重要である.

抗NMDA受容体抗体脳炎

著者: 手塚俊樹 ,   鈴木重明

ページ範囲:P.1278 - P.1283

Point

●抗N-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)受容体抗体脳炎は,最も頻度が高い自己免疫性脳炎であり,急性・亜急性に発症する精神症状を特徴とし,抗NMDA受容体抗体によるNMDA受容体の内在化と機能低下が主な病態である.

●抗NMDA受容体抗体の測定法としては,CBA法と免疫組織化学染色(IHC)を用いたTBA法があり,いずれの方法も血清・髄液における抗NMDA受容体抗体の検出が可能であるが,髄液のほうが感度・特異度ともに優れている.

●わが国における抗NMDA抗体の測定法に関しては,商業ベースのCBA法があるが,保険適用外の検査であり,結果が出るまでに週単位の時間がかかる.より精度の高いTBA法に関しては,さらに施行可能な施設が限られる.

●抗NMDA受容体抗体が治療により減少することで,内在化したNMDA受容体が再度シナプス膜上に戻り回復するため,早期の診断と免疫治療が患者の生命,機能予後の改善に重要である.

悪性腫瘍に合併する筋炎(主に皮膚筋炎)

著者: 近藤泰 ,   金子祐子

ページ範囲:P.1284 - P.1290

Point

●特発性炎症性筋疾患(IIM)は骨格筋を傷害する原因不明の炎症性疾患で,多発性筋炎(PM)と皮膚筋炎(DM)は代表的疾患であり,その一部は傍悪性腫瘍症候群として認識されている.

●悪性腫瘍に合併する筋炎(CAM)の特徴として,皮膚症状の強いDMで,嚥下障害など筋炎症状も強く,抗TIF-1γ抗体陽性例が多い.

●筋炎発症から1年以内が最も悪性腫瘍の発生頻度が高いことが知られていることから,発症3年を目安にCTや,婦人科検診を含めた悪性腫瘍検索を行うことが望ましい.

●CAMの治療予後は,悪性腫瘍が最も影響しているが,その治療に筋炎の病勢が影響を与えてしまう場合などは,ステロイドなどの治療を優先する場合もある.

傍腫瘍性ネフローゼ症候群

著者: 榛沢理

ページ範囲:P.1291 - P.1295

Point

●腫瘍抗原への免疫応答から生じる二次性糸球体疾患があり,腎病理は膜性腎症や微小変化群を呈しやすく,いずれも臨床的には尿中への大量のタンパク漏出を特徴とするネフローゼ症候群を呈することが多い.

●膜性腎症と癌との関連に関する知見が多く報告されており,日本人では膜性腎症における悪性腫瘍の合併は1.2%にみられ,合併する腫瘍は消化器癌が多く,肺癌がそれに次ぐ.

●ネフローゼ症候群の原因検索として腎生検が重要で,膜性腎症の場合には免疫グロブリンG(IgG)サブクラスの免疫染色で一次性あるいは二次性膜性腎症の推測がある程度可能である.

●傍腫瘍性ネフローゼ症候群は,悪性腫瘍の治療により改善する例もあるが,侵襲性の高い治療を行ううえで,ネフローゼ症候群に対する管理も十分に行う必要がある.

今月の!検査室への質問に答えます・9

心電図でST上昇を伴わない心筋梗塞があると聞きました.どのような病態でしょうか?

著者: 片峰正皓

ページ範囲:P.1296 - P.1298

非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)の概念・定義

 非ST上昇型心筋梗塞(non-ST-elevation myocardial infarction:NSTEMI)は,主に冠動脈のプラークの破綻とそれに伴う血栓形成により冠動脈が急速に狭窄あるいは閉塞し,心筋虚血をきたす病態を示す急性冠症候群(acute coronary syndrome:ACS)の1つの病態です.NSTEMIはST上昇型心筋梗塞(ST-elevation myocardial infarction:STEMI)と比べて,患者背景,発症機序,重症度といった点において幅広い疾患概念であり,心電図では持続性または一過性のST下降やT波異常,あるいは心電図変化のない病態まで含まれます.NSTEMIは,心電図上はSTの上昇を示しませんが,心筋バイオマーカーであるトロポニンT,トロポニンIあるいはクレアチニンキナーゼ(creatine kinase:CK)/クレアチニンキナーゼMB分画(CK-MB)の上昇を認めます.

医療紛争の事例から学ぶ・4

守秘義務違反の事例

著者: 岡部真勝 ,   蒔田覚

ページ範囲:P.1299 - P.1301

はじめに

 個人情報の保護に関する法律(以下,「個人情報保護法」という)が平成15(2003)年に制定されて以降,医療機関の取り扱う患者情報についての国民の意識も非常に高まっている.

 個人情報保護法において,「個人情報」とは,生存する個人に関する情報であって,①当該情報に含まれる氏名,生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの,あるいは②個人識別符号が含まれるものをいうと定義される(個人情報保護法第2条第1項第1号・第2号).さらに,他の情報と容易に照合することができ,それにより特定の個人を識別することができることとなるものも,個人情報に該当する(同条第1項第1号括弧書).仮に患者情報の氏名や生年月日を抹消したとしても,その他の情報と診療記録とを照合することによって特定の個人を識別することができるのであれば,個人情報となる.

 病歴は「要配慮個人情報」として,その取り扱いにおいて特別な配慮が求められる(個人情報保護法第2条第3項).同法は,直接には事業者である医療機関を対象としたものであるが,医療従事者としても個人情報保護法の理解に努めることが大切である.

 そもそも,患者の秘密を守ることは医療従事者と患者との信頼の基礎になることから,医療倫理上の義務でもある.加えて,臨床検査技師等に関する法律(以下,「臨床検査技師法」という)では,「臨床検査技師は,正当な理由がなく,その業務上取り扱ったことについて知り得た秘密を他に漏らしてはならない.臨床検査技師でなくなった後においても,同様とする」と規定し(臨床検査技師法第19条),違反した場合には50万円以下の罰金刑が科される(同法第23条)おそれがあり,検査業務に関する犯罪または不正として行政処分の対象ともなりうる(同法第8条,第4条第3号).

 連載第4回では,夫への患者情報漏洩を原因として,看護師と夫,また勤務先医療機関の管理者に対して民事上の損害賠償責任が追及された事案〔(原審)平成24年1月17日大分地方裁判所判決1)/(控訴審)平成24年7月12日福岡高等裁判所判決2)〕を紹介する〔請求額約330万円/原審:医療機関に対する請求棄却・控訴審:一部認容(110万円).看護師とその夫を被告とする訴訟は原審において和解により終了〕.

 なお,個人情報保護法第27条第1項は医療従事者の守秘義務を免れる“正当な理由”を検討する際の参考ともなる.個人情報保護委員会のホームページ3)において,個人情報保護法ガイドラインや関連分野ガイダンスなどが公表されているので,この機会にあらためて確認することをお勧めする.

AI・ビッグデータ時代の臨床検査のための情報科学・4

—臨床検査のためのAI入門—ビッグデータ処理技術

著者: 片岡浩巳

ページ範囲:P.1302 - P.1307

Point

●ビッグデータ解析により医療分野では診断支援や治療最適化などの可能性が広がっており,人工知能(AI)の応用が医療分野で大きな影響をもたらしている.

●AIの発展には多様なデータの利用,倫理的・法的な配慮,透明性,教師あり・教師なし学習の統合,持続的な学習,熟練者の協力が必要である.これらの要点をバランスよく推進し,信頼性のあるAI技術の展開を目指す必要がある.

●データ解析の手法としてクラスタリングとクラシフィケーションがあり,クラスタリングは類似性に基づくグループ分け,クラシフィケーションはデータの分類を担当する.

●ビッグデータ解析ではデータサイズや処理速度の課題がある.サンプリングや次元の縮約,分散処理,ハードウエア活用などの手法を用いて,大規模なデータ解析を効果的に行う必要がある.

●AIや機械学習の特性を理解した,各分野の専門家の育成が不可欠である.

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目次

ページ範囲:P.1214 - P.1215

書評

著者: 小野寺理

ページ範囲:P.1308 - P.1308

「検査と技術」11月号のお知らせ

ページ範囲:P.1216 - P.1216

バックナンバー「今月の特集」一覧

ページ範囲:P.1270 - P.1270

次号予告

ページ範囲:P.1309 - P.1309

あとがき

著者: 涌井昌俊

ページ範囲:P.1312 - P.1312

 世の中を席巻しているChatGPTをはじめ,人工知能(artificial intelligence:AI)の普及がもたらす社会への正および負の影響が大きく議論されています.臨床検査の世界も例外ではなく,研究面ではすでにAIの手法が利用されています.私の研究グループでも血液凝固検査に関するAI研究を開始しています.研究だけではなく検査実地にもAIが導入されるのはそう遠い未来ではないと感じている次第です.

 AI研究の話題で耳にする機械学習(machine learning)や深層学習(deep learning)は,多数のデータから計算手法を駆使して文字通りに学習して1つの答えを導く方法論です.ランダムフォレストをはじめ一部の機械学習は,標本数(N)が比較的少なくても対応でき,答えを導くまでのプロセスについて人間がある程度検証できるというメリットがあります.その反面,想定を無視するかのようなコペルニクス的転回を期待するのは難しいという限界があります.一方,深層学習は高次型機械学習であり,複数の学習プロセスによる多層的構造で学習を深化させる方法論です.その原理ゆえ膨大なNをそろえる必要があるのは大変ですが,想定外のインパクトが生まれる可能性があります.しかし,多層的構造ゆえ,答えが導かれるまでのプロセスは人間にとってはブラックボックスであり,何らかの方法で正誤を検証できなければ,そのまま社会実装につなげるのは危険です.血球形態検査の深層学習ならば人間による形態診断で,血液凝固検査の深層学習ならば各種凝固因子・インヒビターの測定値で答えの正誤を検証できますが,人間による検証の余地がない答えとどう向き合うべきなのかは極めて重要な課題です.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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