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雑誌目次

雑誌文献

臨床検査68巻7号

2024年07月発行

雑誌目次

今月の特集 骨髄腫と類縁疾患の検査学

著者: 涌井昌俊

ページ範囲:P.797 - P.797

 骨髄腫は,B細胞からの最終分化段階に相当し抗体を持続的に産生する形質細胞の癌化による疾患です.クローン性に産生される異常な免疫グロブリン,つまりMタンパクの出現が特徴的です.末梢血では軽度・中等度の貧血以外は異常に乏しく,リンパ節腫脹や肝脾腫が主たる所見ではない骨髄腫は,他の造血器腫瘍と比べて,診断に対する化学・免疫検査所見の寄与が大きいといえます.あえてMタンパクの存在を疑って検査所見をそろえなければ,診断のピットフォールとなりかねません.骨髄腫のほかにも,クローン性の抗体産生異常を呈する疾患があり,Mタンパクの検出と詳細な解析が診断・治療に不可欠です.

 本特集では「骨髄腫と類縁疾患の検査学」というテーマの下で,第一線のエキスパートの方々に解説いただきました.各疾患の概要のアップデートとともに,診療にかかわる検査の実地に必要な考え方の整理の一助となれば幸いです.

骨髄腫と類縁疾患の序論

著者: 飯田真介

ページ範囲:P.798 - P.803

Point

●多発性骨髄腫とその類縁疾患は,成熟B細胞がリンパ形質細胞を経て形質細胞に至る分化段階で腫瘍化した疾患群である.

●骨髄腫およびその類縁疾患の診断の発端となるのが,血清中あるいは尿中に存在する単クローン性(M)タンパクの検出である.

●成熟リンパ系腫瘍の治療の進歩に伴い,骨髄腫類縁疾患の早期診断の重要性はますます高まっている.

骨髄腫の病態・診断・治療

著者: 菊池拓

ページ範囲:P.804 - P.812

Point

●多発性骨髄腫は形質細胞が腫瘍化した造血器腫瘍であり,骨破壊による病的骨折や高カルシウム血症,腎機能障害,造血障害などの特徴的な臨床症状を呈する.

●多発性骨髄腫の治癒は困難とされ,再燃・再発を繰り返す疾患である.しかし,プロテアソーム阻害剤や免疫調整薬,抗体製剤,さらに遺伝子改変T細胞療法などの新規薬剤を用いた治療により予後は劇的に改善している.

●65歳以下の若年者では新規薬剤を含む寛解導入療法に引き続く自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法(HDC/ASCT,自家移植)が推奨される.自家移植困難な高齢者や臓器障害などがある患者では抗CD38抗体を組み合わせた治療が初回治療として推奨される.

●治療効果判定の微小残存病変(MRD)の検出法も進歩し,治療効果判定基準も変化した.特にMRDの陰性化は長期予後のサロゲートマーカーとなる.

原発性マクログロブリン血症の病態・診断・治療

著者: 棟方理

ページ範囲:P.814 - P.821

Point

●原発性マクログロブリン血症(WM)は,リンパ形質細胞の腫瘍化により引き起こされる成熟B細胞腫瘍の1つであり,単クローン性高免疫グロブリンM(IgM)血症を伴うことが特徴である.

●臨床像は多彩であり,さまざまな臨床症状を主訴に来院されることが多く,血液内科以外の一般内科への受診が診断の契機になることも少なくない.

●MYD88変異が主要な発がん機序であることが報告されたことを契機に急速に分子病態の解明が進み,Bruton型チロシンキナーゼ(BTK)阻害剤の臨床導入につながった.

●日常診療において,MYD88・CXCR4を含む同疾患の治療選択にかかわる遺伝子検査が容易に実施できないという問題点がわが国にはあり,解決が求められている.

ALアミロイドーシスの病態・診断・治療

著者: 淵田真一

ページ範囲:P.822 - P.827

Point

●ALアミロイドーシスでは初期には非特異的症状が多く,診断が困難であることが多い.アミロイドーシスを疑うことが診断に最も重要である.

●生検組織で病理学的にアミロイド沈着を証明することで診断される.病型診断は抗体を用いた免疫組織化学染色で決定する必要がある.免疫染色で診断が困難な場合には質量分析を行うことにより病型診断が可能となる.

●血清遊離軽鎖(FLC)と血清・尿免疫固定法(IFE)を併用することにより診断感度は98.1%まで上昇する.

●形質細胞表面に発現しているCD38を標的としたモノクローナル抗体薬であるダラツムマブを,ボルテゾミブ・シクロホスファミド・デキサメタゾン(BCD)療法に上乗せしたD-BCD療法が寛解導入療法として推奨されている.

POEMS症候群の病態・診断・治療

著者: 堺田惠美子

ページ範囲:P.828 - P.834

Point

●POEMS症候群(クロウ-深瀬症候群)は,形質細胞クローン性増殖を基盤に,多発神経障害,浮腫・胸腹水,臓器腫大,内分泌異常,皮膚症状,Mタンパク血症などを呈する疾患群である.

●神経症状などの初期症状は多彩であり,診断に難渋することもしばしばである.血清血管内皮増殖因子(VEGF)の測定が,診断や疾患モニタリングに有用である.

●サリドマイドなどの薬物療法や自家末梢血幹細胞移植の施行により,予後の改善を認めている.一方で,寛解後に再燃をきたす症例も多く,さらなる新規治療法の開発が今後の課題である.

MGUSおよびMGRSの臨床と課題

著者: 髙橋勝大 ,   黒木航 ,   北舘明宏

ページ範囲:P.835 - P.841

Point

●Mタンパクはクローン性に増殖した形質細胞や成熟B細胞から産生される,同一の免疫グロブリン(もしくはその一部)である.

●意義不明の単クローン性γグロブリン血症(MGUS)とは,形質細胞腫瘍は存在するもののその絶対量が少ないため,CRAB症状などの臓器障害を認めない病態である.

●MGUSのなかで,Mタンパクの“質的な”異常により臓器沈着が生じ腎障害を合併した病態がMGRSである.

●MGRSは“血液腫瘍”としては治療適応外であるが,“臓器障害”としては治療の必要性を有する.治療方法が確立しているMGRSは現時点ではALアミロイドーシスのみであり,他のMGRSに関しては産生源となっているクローンにより多発性骨髄腫(MM)あるいは悪性リンパ腫に準じた治療を行うこととなる.

骨髄腫と類縁疾患の検査診断の進め方

著者: 尾崎修治

ページ範囲:P.842 - P.847

Point

●多発性骨髄腫をはじめとする形質細胞腫瘍は,単クローン性免疫グロブリン(Mタンパク)を特徴とする疾患で,単クローン性γグロブリン血症(MGUS),くすぶり型多発性骨髄腫,症候性多発性骨髄腫,髄外形質細胞腫,形質細胞白血病へと進展する.

●腫瘍性に増殖した形質細胞や産生されたMタンパクにより,高カルシウム(Ca)血症(C),腎障害(R),貧血(A),骨病変(B)などCRAB症候が引き起こされ,POEMS症候群やアミロイドーシスを合併する例もある.

●血清や尿のMタンパク検査,一般検査,画像検査,骨髄検査の結果により,国際骨髄腫作業グループ(IMWG)の基準に従い,病型診断や病期分類,治療効果判定を行う.

生化学・免疫血清学検査

著者: 酒井昭子

ページ範囲:P.848 - P.855

Point

●免疫グロブリンの異常な増減が示唆される場合は,血清と尿タンパク分画および免疫グロブリン定量(必要に応じてIgD含む)を実施する.免疫グロブリン定量では質的異常の判断はできないため,タンパク分画の実施は必要である.

●非分泌型,Bence Jonesタンパク(BJP)型やIgD型骨髄腫は分泌されるMタンパクが微量であり,血清タンパク分画でMタンパクが検出されることはまれである.検出感度の高い免疫固定法(IFE)もしくは遊離L鎖(FLC)定量が有用である.

●IFEは抗原抗体反応を原理としているため,抗原過剰による地帯現象で染色帯の中抜け像やIgM型Mタンパク症例では非特異的な染色帯を認めるため,注意を要する.

●IMWGの治療効果判定基準にはMタンパク量の減少,IFEでのMタンパク陰性化が含まれる.Mタンパクの定量やIFEの問題点を理解して結果を報告する必要がある.

血液学的検査

著者: 永井直治

ページ範囲:P.856 - P.862

Point

●形質細胞骨髄腫(PCM)でみられる形質細胞は症例により多彩な形態異常を示す.フローサイトメトリー(FCM)においては,CD19やCD45の減弱,CD56の発現を高率に認める.

●リンパ形質細胞性リンパ腫(LPL)は,成熟B細胞リンパ球を主体に増生する.約90%の症例でMYD88遺伝子変異を認める.

●形質細胞は,IgG4関連疾患や血管免疫芽球性T細胞リンパ腫(AITL),感染症などにおいても反応性の増加を示す.

画像検査

著者: 高須深雪 ,   飯田慎 ,   粟井和夫

ページ範囲:P.864 - P.871

Point

●単純X線検査は骨病変の評価に対し標準的な方法であったが,近年は新しい画像診断法に置き換えられつつある.単純X線検査は偽陰性率が高く,再現性が低い傾向がある.

●CTは小さな局所性骨病変の検出感度が高く,任意断面への再構成が可能である.びまん性骨減少症を示す場合は骨粗鬆症と鑑別できない.病変の疾患活動性は評価できない.

●MRIは組織間コントラストが高く,軟部腫瘤の検出や骨髄腔への腫瘍細胞浸潤の評価に有用である.治療後に活動性を失った病変が消失せず,画像上持続することが多い.

分子標的薬の進歩と検査への影響と課題

著者: 今井陽一

ページ範囲:P.872 - P.877

Point

●多発性骨髄腫の治療抗体としてダラツムマブやエロツズマブが導入された.ダラツムマブは初発治療,エロツズマブは再発・難治症例に用いられ,高い治療効果が得られている.

●ヒト免疫グロブリンG(IgG)-κ由来ダラツムマブやエロツズマブ投与では,腫瘍由来Mタンパクが同じIgG-κサブクラスに属する場合に免疫固定電気泳動(IFE)の評価が影響を受ける可能性がある.

●治療抗体による検査への影響の克服のため,VS38c抗体・CD38 Alexa Fluor®488 nanobodyによる微小残存病変検出方法やDIRAが導入されている.

TOPICS

災害関連死ゼロを本気で考える—メディカルカーを用いた被災地での検査

著者: 平松佑麻

ページ範囲:P.878 - P.881

はじめに

 元日の夕暮れ時に起きた震災.被災された皆さまへ哀悼の意と心からのお見舞い申し上げます.被災された方々の命を無駄にしないためにも,学んだことを生かし,悲しむ方が1人でも少なくなる環境整備が必要です.

 

 筆者らの初動は1月4日.一般社団法人日本臨床検査薬卸連合会(以下,臨薬卸)を通して同業者の被災状況と必要物資を調査し,翌5日に4tトラックで鹿児島から石川へ資材の提供支援から今回の活動は始まった.

 避難所生活が始まると同時に感染症のまん延が問題になり,その対策として,同協会より簡易検査キット(インフルエンザウイルス+コロナウイルス,ノロウイルス)を能登半島内の主要4拠点の病院へ納入する依頼をいただいた.今となっては舗装された道路となっているが,搬送する当初は道路の陥没,側道の陥落,マンホールの突起などがあり,ハンドル操作を誤ると大事故になりかねない道路状況であった.そんななか,被災地の企業2社,株式会社片岡と平野純薬株式会社にご協力をいただき,ともに被災地の4拠点にキットの納品に走った.2社とも,被災者でありながら,人的・資金的援助は一切受けずに被災者のためにという心1つで,善意で活動してくださった.それも一度ではなく複数回にわたり,キットの納入と検査技師の皆さまを派遣病院へ送迎する任務を行った.筆者らだけでは非常に困難な状況であり,2社には心から感謝している.

事例から学ぶ 検査室の経営管理に必要な知識・3

検査室の収支報告書作成—収支報告書作成の意義と必要なデータ収集および作成についての解説

著者: 本間裕一

ページ範囲:P.882 - P.890

はじめに

 前号(68巻6号)で,検体検査部門の運営形態について,直営,ブランチラボ,院内受託方式(facility management system:FMS),検査実績課金方式(課金方式)などの特徴についてお話をいたしましたが,検査部門の評価方法の1つとして,自施設における収支が挙げられます.以前は病院の収益部門として,検査数に応じ検査室の収益は上がり,病院経営の増収に貢献していましたが,1981年4月の保険点数改正以降,臨床検査の包括化(いわゆるマルメ)が行われました.医療関連ビジネスの台頭もこの頃から始まったこともあり,医療アウトソーシングが津波のように押し寄せ,病院の経営者からは,なくてはならない収益部門から委託も検討できる部門へと,検査室の立ち位置が大きく変わっていきました.また,過去の経験から,検査室では検査数による収益により検査部門の評価を主に行っていましたが,昨今では,病院の診断群分類(diagnosis-procedure combination:DPC)導入が始まり,検査部門単体での収益がわかりにくい状況にあります.そこで,今回は,検査部門を適切に評価する1例として収支分析表の作成方法についてお話をしたいと思います.

 検査部門の収支分析において,現在,検査室が設置されている多くの病院では,電子カルテの導入が行われており,医事会計システムから項目コードと名称で,それぞれの保険点数がわかるようになっています.それを月単位または,年単位で集計を行うことが可能です.また,支出に関しては,給与管理システムや調度契約(物品管理)システムなどを用いて集計を行うことができます.ぜひ,各病院の検査室で収支報告書の作成をしてみてください.また,でき上がった報告書は今後の医療DX(digital transformation)などに備え,検査室のあり方を検討するうえで大切な資料になると思われます.

今月の!検査室への質問に答えます・16

FDPとDダイマーの関係性について教えてください

著者: 小宮山豊 ,   松田将門

ページ範囲:P.891 - P.895

はじめに

 フィブリノゲン/フィブリン分解産物(fibrinogen/fibrin degradation products:FDP)とDダイマーの関係性を理解するには,凝固反応の最終段階を理解する必要がある.凝固反応の最終産物であるフィブリンの生成過程は細かくみると2段階あり,まず凝固活性化により生じたトロンビンによりフィブリノゲンがフィブリンモノマーに変換され,次いで凝固第XIII因子により架橋化され,血栓として安定な架橋化フィブリンとなる.FDPはフィブリノゲンとフィブリンがプラスミンなどにより分解され生じた分解産物であり,Dダイマーは架橋化フィブリンが主にプラスミンで分解された分解産物である1).つまり,FDPは血栓形成に伴うフィブリンの分解反応のみならず,血栓の“材料”であるフィブリノゲンの分解反応も含む線溶系の異常亢進状態を反映するため,播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation:DIC)の重要な診断指標となる.一方,Dダイマーは血栓形成後すなわち架橋化フィブリンが線溶反応により分解したもののみに由来するため,血栓形成を反映するマーカーであり,血栓症の重要な診断指標となる(図1).

 FDPとDダイマーの関係を,それらの材料であるフィブリノゲンやフィブリンと分解酵素であるプラスミンとの関係で示したものが図2である.DダイマーはFDPの一部であり,FDPのなかでD-D分画を含むフラグメントの総称である.FDPやDダイマーはさまざまなフラグメントの混合物であり,また実際には,これらは血中で重合体を形成し高分子化しているためより複雑である.DダイマーはDD/Eを基本構造とし,DダイマーのWestern blotやゲル濾過でみられるように,この構造を1〜5個含んだ不均質な集合体として取り扱われ,これらを抗原抗体反応で定量した結果が日常の検査値として用いられている1)

 本稿では,FDPとDダイマーの関係について,臨床からの問い合わせを想定し,それに返答・解説する形で,概説する.

リレーエッセイ 私のこだわり・3

挑戦と成長—モチベーションへの取り組み

著者: 菊池裕子

ページ範囲:P.896 - P.896

はじめに

 私は入職後,グループ内の検査センター,健診センター,そして小中大の規模の病院勤務を経て,現在はグループ施設の検査室支援部門に所属しています.

 30数年のキャリアを振り返ると,数々の失敗や遠回りに思えたことも,今となっては全てにつながりがあり,経験したことは決して無駄ではなかったと感じています.

 今回は,これまでの経験から得た私のこだわりについてご紹介します.

短報

PHR(personal health record)時代における基本的検査の新たな役割

著者: 若松弘之

ページ範囲:P.897 - P.901

Abstract

 1989年「初期診療における基本的検査」が公表されたが,そのエビデンスの証明は困難であった.今後健診データベースなどのビッグデータを用いた臨床での活用が予想され,これに寄与する基本的検査も模索すべきであると考える.

 以下の視点から,試案を提示する.

 1.医療費抑制から国民全体の公衆衛生や利便性の向上へ

 2.医療ビッグデータ・人工知能(AI)時代データベースの一角を担う

 3.共用基準範囲など臨床検査医学独自の研究にも貢献

INFORMATION

第45回第2種ME技術実力検定試験のお知らせ

ページ範囲:P.855 - P.855

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目次

ページ範囲:P.794 - P.795

書評

著者: 豊嶋崇徳

ページ範囲:P.902 - P.902

「検査と技術」7月号のお知らせ

ページ範囲:P.796 - P.796

バックナンバー「今月の特集」一覧

ページ範囲:P.841 - P.841

次号予告

ページ範囲:P.903 - P.903

あとがき

著者: 山田俊幸

ページ範囲:P.906 - P.906

 今回の特集は多発性骨髄腫と類縁疾患についてです.Mタンパク,骨髄像など臨床検査が活躍する疾患です.Mタンパクは電気泳動で同定されますが,残念なことに院内で実施している施設は少なくなってきています.それでも総タンパクとアルブミンの乖離から十分疑うことができますので,基本的なこの2つの検査には注意したいところです.また,Mタンパクの存在がさまざまな検査に影響することがあり,そのことがMタンパクを疑うきっかけにもなりますので心しておきましょう.Mタンパクにより思わぬ検査データが出ることはいわゆるピットフォールの1つです.日本臨床化学会では,ピットフォール研究専門員会を組織し,事例を集めるとともに,そのような経験をした際の解決法をアドバイスまたは,共同でその機序を研究する活動を行っています.お困りの事例に遭遇したらぜひ相談してください.

 私がこの世界に入ったとき,私の興味を理解された恩師から,日本電気泳動学会に入会して勉強するよう勧められました.そのような名前の学会があるのは驚きでしたが,電気泳動を使って研究する基礎科学から臨床検査分野まで多くの分野を網羅するユニークで格調の高い学会と知り,毎年勉強に出掛けました.当時は院内でタンパク分画やアイソザイム検査を行っている施設が多かったので,学術集会では臨床検査部門からの発表が一大勢力を占めていました.アイソザイム検査により見いだされた酵素結合免疫グロブリン(マクロ酵素)の知見は,この学会で多く蓄積されました.先に述べた,ピットフォールの原因解析でMタンパクに行き当たった,などという発表も多く見受けられました.ただ,時は流れ,タンパク分析ではプロテオミクスの技術が導入され,遺伝子核酸の分析が盛んになってくると,臨床検査分野からの発表は徐々に減り,従来の電気泳動検査が外注化される傾向にあったことも拍車を掛け,学会のなかでの臨床検査分野の活動はかなりの少数派になってしまいました.そういう私も,ある時期から幽霊会員になっていました.ところが,最近少しお手伝いをさせていただいたことがきっかけで,臨床検査分野の活動をなんとか活性化してほしいとご相談を受け,同志の方々と思案しているところです.ご協力ぜひお願いします.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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