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雑誌目次

論文

臨床検査53巻10号

2009年10月発行

雑誌目次

今月の主題 血栓症と臨床検査 巻頭言

血栓症研究の最近の展開

著者: 池田康夫

ページ範囲:P.1115 - P.1115

 血栓止血学は,血栓形成の分子機構や出血性疾患の病態解明を主な研究テーマとして発展してきた.血小板無力症,ベルナール・スーリエ症候群などの血小板機能異常症,血友病を始めとする凝固異常症などの患者検体を解析することにより,血小板においては,膜糖蛋白質の構造機能連関,血小板内シグナル伝達機構に多くの重要な知見が得られ,分子生物学の進歩と相俟って,細胞生物学研究の先駆的な役割を果たしてきた.一方,凝固・線溶因子については蛋白化学の進歩を基礎として,それぞれの因子の分離・精製,立体構造解析,さらには遺伝子解析が進み,臨床に貢献する基礎研究が展開されてきた.

 19世紀の偉大な病理学者であるR. Virchowが血栓形成の三大要因として,血流の変化,血管壁の性状の変化,血液成分の変化,を挙げたことは有名であるが,血栓止血学の大きな潮流が血管を閉塞し重大な臓器障害をきたす病的血栓の研究へと大きくシフトしているときに再び,Virchow's triadが脚光を浴びることになった.

総説

血栓性素因の診断手順

著者: 森下英理子 ,   朝倉英策

ページ範囲:P.1117 - P.1122

 若年発症,再発性,まれな部位の血栓症(脳静脈洞血栓症,門脈血栓症,腸間膜静脈血栓症など),習慣性胎児死亡などの既往,家族歴に若年性血栓症の発症,などを認めた場合は先天性血栓性素因の存在を考え,血液凝固制御因子活性の測定を行う.一方,後天性血栓性素因の代表である抗リン脂質抗体症候群の診断には,各種抗リン脂質抗体の検査を行い,さらにその他の要因の診断のために血中ホモシステインやリポ蛋白(a)濃度の測定,悪性腫瘍の検索などを行う.

先天性血栓性素因の遺伝子解析

著者: 宮田敏行

ページ範囲:P.1123 - P.1128

 静脈血栓塞栓症(VTE)は多因子疾患であり,リスクとなる環境因子および遺伝因子が知られている.最近の研究により,日本人はVTEのリスクとしてプロテインS K196E変異を保有することが明らかとなってきた.日本人の55~60人に1人が本変異のヘテロ接合体であり,1.2~1.5万人に1人がホモ接合体と推定された.

各論 〈血栓症のリスク因子〉

高感度D-ダイマー

著者: 横山健次

ページ範囲:P.1129 - P.1132

 D-ダイマーは安定化フィブリンがプラスミンにより分解されて生成される産物である.D-ダイマーは通常ラテックス凝集法,あるいはELISA法により測定される.D-ダイマーは血栓形成の指標と考えられており,臨床的には静脈血栓塞栓症の除外診断を行うために重要な検査とされている.この目的で検査を行う際には,低値域から測定感度が高いELISA法によりD-ダイマー(高感度D-ダイマー)を測定することがより有用であるとされている.

血小板・単球・血管内皮細胞由来のマイクロパーティクル

著者: 北島勲

ページ範囲:P.1133 - P.1138

 血管内の種々の細胞は,活性化されると微小な膜小胞体を遊離する.これを「マイクロパーティクル」と呼ぶ.血小板,単球,血管内皮細胞由来のマイクロパーティクルは,主に凝固を促進する物質を含有するため,血栓症のリスクファクターとなるが,最近では動脈硬化や糖尿病,心筋梗塞,腎不全との関連も注目されている.特異抗体を利用したフローサイトメトリー法やELISAによる検査法も確立され,臨床現場に普及しつつある注目すべき血液凝固検査である.

妊娠と血栓症

著者: 安達知子

ページ範囲:P.1139 - P.1143

 妊娠・分娩時の静脈血栓塞栓症は,母体死亡の主要原因の1つである.妊娠は生理的に血栓症の準備状態にあり,大量の性ステロイドホルモンの影響,巨大な子宮による物理的圧迫や分娩時の組織挫滅や血管傷害などによって,血液凝固の亢進,骨盤内や下肢の血流停滞,血管内皮障害が生じている.さらに,各種病態や合併症による血栓症のリスク因子が加わることで血栓症を発症するが,リスク因子を理解した予防や治療は重要である.

〈血栓症の画像診断〉

深部静脈血栓症の超音波診断

著者: 上田美奈子 ,   川崎富夫

ページ範囲:P.1145 - P.1151

 近年,下肢腫脹を主訴とする患者が増加している.診療に当たりその原因が深部静脈血栓症であるのか否かを鑑別することが重要である.“深部静脈血栓症の確定診断は,治療法の確定ばかりでなく”,突然死の原因ともなる肺血栓塞栓症や患者QOLを著しく損なう静脈血栓後症候群の予防を可能とする1).超音波装置の技術的進歩により,画像の鮮明さ,形態・血流診断の精度が飛躍的に向上した.その結果,無侵襲,低コスト,簡便である超音波診断法は,いまや問診,理学的検査に引き続く画像診断の第一選択となっている.

急性冠症候群の画像診断

著者: 安斉俊久

ページ範囲:P.1153 - P.1157

 急性冠症候群(ACS)の画像診断は,責任冠動脈病変を同定し,経皮的冠動脈インターベンションを施行する際のストラテジーを立てるうえで極めて重要である.冠動脈造影や血管内超音波に加え,最近ではmultidetector-row computed tomographyによって,ACSを診断し,リスクを層別化するのみならず,将来ACSをきたす可能性のある不安定粥腫を検出する試みもなされている.これらの画像診断の進歩は,ACSの病態解明にも寄与するものと考えられる.

頸動脈プラークの画像診断

著者: 荒川千晶 ,   高木誠

ページ範囲:P.1158 - P.1161

 近年,本邦ではアテローム血栓性梗塞の増加が認められるようになってきた.アテローム硬化を基盤とするアテローム血栓性梗塞では,頸動脈をはじめとする主幹動脈に狭窄病変を認めることが多く,頸動脈プラークの評価はアテローム血栓性梗塞の診断・治療に必須である.また,プラークにも脳梗塞を発症しやすい不安定プラークと,比較的発症しにくい安定プラークがあり,その質的診断も画像検査にて可能である.

 現在頸動脈プラークを評価する画像検査としては頸動脈エコーが汎用されているが,そのほかにも画像診断の進歩に伴いMRIなどによる評価も可能となっている.本稿では頸動脈エコーを中心に,頸動脈プラークに対する画像診断の方法について言及する.

〈抗血栓療法のモニター〉

ワルファリン療法モニタリングの簡易測定法

著者: 窓岩清治

ページ範囲:P.1163 - P.1168

 ワルファリンカリウム(ワルファリン)は,血栓性疾患の治療や再発予防に最も広く用いられている経口抗凝固薬である.ワルファリンはその治療域が狭く,過剰投与が出血のリスクを増大させる一方で,投与量の不足は血栓症の再発をきたす.ワルファリン療法の適切な効果を発揮させるためには,PT-INR値をモニタリングし,ワルファリン効果の至適治療域に入るように投与量を絶えず調節する必要がある.最近,PT-INRの簡易測定装置が開発され,ワルファリン療法中のPT-INR値の自己測定や内服用の自己調節が,医療機関のみでの管理と比較して重篤な出血や血栓性疾患のリスクを軽減できることが欧米の臨床研究により明らかにされている.本邦においてもワルファリン療法の簡易モニタリング法が導入され,より安全なワルファリン療法を目的とした日常臨床へ応用されることが期待される.

抗Ⅹa療法と臨床検査

著者: 森田隆司

ページ範囲:P.1169 - P.1173

 血液凝固カスケード系におけるⅩa因子の位置はトロンビンの上位にある酵素であるゆえ,トロンビンを阻害するよりⅩa因子を阻害するほうが血液凝固反応系を数千倍以上効率よく阻害する.Ⅹa因子阻害薬はAntithrombin,ヘパリン製剤や合成ヘパリンがある.経口抗Ⅹa因子阻害薬は,国内では現在開発中で,術後や心房細動患者の深部静脈血栓症と血栓塞栓症の予防などに有効な臨床データが蓄積されつつあり,今後有力な抗Ⅹa療法になることが期待されている.抗Ⅹa療法のモニタリングとしてはPT-INR,APTT,F1+2,TAT,D-dimerなどが用いられている.

抗血小板療法のPOCT(point of care testing)

著者: 猪狩敦子 ,   村田満

ページ範囲:P.1175 - P.1179

 抗血小板薬は,抗凝固薬に比べ副作用(出血)が少なく,モニタリングなしでもコントロール可能と考えられてきた.しかし近年,アスピリンやチクロピジン,クロピドグレルといった抗血小板薬に対する抵抗性,不応性を示す患者の存在が明らかとなり,そのような「不応」患者では心血管イベントの発症率,再発率が高いことが報告され,抗血小板療法のモニタリングの必要性が重要視されてきた.現在,簡便で精度の高い抗血小板療法モニターのためのpoint of care testing(POCT)開発が期待されている.

血栓溶解療法のモニター

著者: 上嶋繁 ,   松尾理

ページ範囲:P.1181 - P.1185

 急性心筋梗塞や脳梗塞などの血栓性疾患に対して血栓溶解療法が実施されるようになり,多くの治療効果が望まれるようになった.血栓溶解療法は血液線溶系を基に考え出され,線溶系を亢進させて血栓を溶解する治療法である.そこで,血栓溶解療法のモニターとして,血栓溶解を反映する検査とともに線溶系の亢進,すなわち出血傾向を反映する検査も必要である.さらに,心エコーや神経症状の観察など,それぞれの血栓性疾患に応じたモニターも重要である.

話題

アスピリン・クロピドグレルレジスタンス

著者: 小田淳

ページ範囲:P.1186 - P.1190

1.緒言

 アスピリン・クロピドグレルレジスタンス(抵抗性)は,研究者により定義が異なるものの,概ね,抗血小板薬であるアスピリンやクロピドグレルに対する反応性(=薬物の効果)に個人差が大きく(反応多様性),効果が少ない(=抵抗性を示す)患者もいるということである.両薬剤は,病的血栓症の2次予防において極めて大きな位置を世界的に占めている.そのうえ,両者に対する反応多様性を検出するためには,当然のことながら血小板機能検査が用いられる.ところが,周知のように,血小板機能検査の代表的な透光度(ないしは濁度)法の血小板凝集検査がそもそも標準化しがたい.他の検査も一長一短がある.したがって,この両薬物に対する抵抗性は,臨床検査学および血栓止血学上で世界的に最も大きな話題の一つである.本稿では,最新の諸報告に基づき,このホットな話題をわかりやすく解説したい.

ADAMTS13

著者: 加藤誠司 ,   松本雅則

ページ範囲:P.1191 - P.1195

1.はじめに

 日常臨床で血小板減少を伴う症例はしばしば経験するが,詳しく検討されずに特発性血小板減少性紫斑病(idiopathic thrombocytopenic purpura;ITP)や播種性血管内凝固(disseminated intravascular coagulation;DIC)などと安易に診断されている場合がある.血小板減少症で診断が難しい病態として,血栓性微小血管障害症(thrombotic microangiopathy;TMA)や血栓性血小板減少性紫斑症(thrombotic thrombocytopenic purpura;TTP)があるが,最近これらの病態とADAMTS13(a disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs 13)との関連が注目されている.本酵素は,肝硬変や肝臓移植後などにおける血小板減少との関連も明らかとなり,血小板減少症の鑑別の際に,ADAMTS13測定を行うことが非常に重要であることが示された.

今月の表紙 帰ってきた真菌症・10

表在性皮膚真菌症原因菌・2

著者: 矢口貴志 ,   西村和子

ページ範囲:P.1112 - P.1114

 MicrosporumおよびTrichophyton属の有性型としてArthroderma属が見いだされている.ほとんどの菌種はへテロタリックで,交配型はA,(+)あるいはA(+),ペアとなるもう一方の交配型はα,(-)あるいはα(-)で表示される.高塩培地〔1/10サブロー・ブドウ糖寒天(SDA)にMgSO4・7H2O,KH2PO4を添加〕にペアとなる交配型の菌株を1cm程度離して接種し,25℃で培養する.交配が成立する場合は両者が接する部分に子囊果を形成し,成熟するまでには2か月程度要する(図1).

シリーズ最新医学講座・Ⅰ 死亡時医学検査・9

肉眼解剖学教室での死亡時医学検索の確立

著者: 松野義晴 ,   森千里

ページ範囲:P.1197 - P.1202

はじめに

 昨今,“死亡時医学検索”は,“検視・検案”,死亡時画像診断といわれる「オートプシー・イメージング(autopsy imaging;Ai)といった非浸襲性の検査と,“血液・生化学的検査”および“解剖”といった浸襲性の検査を用い死因究明を行う新たな概念として確立されてきました1).すでに,これまでの連載によって,死亡時画像診断であるAiの活用が,死因のスクーリングに対する有用なツールであることが,法医学などの領域によって紹介されています2~7)

 今回は,人体の正常な構造を三次元的に理解する肉眼解剖学教育(以下,解剖学教育)に対するAi活用の有効性について,①医学部の必修科目“解剖学教育”の現状,②肉眼解剖実習へのCT画像三次元再構築データ供覧システムの導入背景,③解剖前(死亡後)CT画像撮影の許可を求めて,④肉眼解剖実習へのCT画像三次元再構築データ供覧システムの活用とその成果,⑤CT画像三次元再構築データ供覧システムにより期待される効果の5点に主眼をおき説明します.なかでも,読者の皆様に解剖学教育を取り巻く現状を十分に理解いただくために,解剖学教育の現状とCT画像撮影の導入背景,さらにCT画像撮影に提供いただく献体(note参照)について詳述させていただきます.

シリーズ最新医学講座・Ⅱ iPS細胞・9

ES細胞やiPS細胞からの膵臓分化誘導と臨床への応用

著者: 梅田香穂子 ,   白木伸明 ,   粂昭苑

ページ範囲:P.1203 - P.1207

はじめに

 ES細胞(embryonic stem cells)は,初期胚の内部細胞塊に由来する多能性幹細胞株であり,将来体のすべての細胞になれる多能性を維持したまま,未分化状態で半永久的に培養することができる.また,ES細胞は,理論上,すべての組織に分化することができる.さらに近年,マウス,ヒトの皮膚などの細胞に,たった4つ(ないし3つ)の遺伝子を導入するだけで,ES細胞と類似したiPS細胞(induced pluripotent stem cells:人工多能性幹細胞)を得られるようになった1).これらES細胞やiPS細胞を体外で目的の細胞に分化させることができれば,再生医療に大きく貢献できる.

 Ⅰ型糖尿病は,インスリンを産生するβ細胞が失われる病気であり,現在,死者や肉親の膵臓の一部からβ細胞を取り出し,患者に移植する治療が行われているが,圧倒的なドナー不足が問題となっている.そこで,ES細胞(iPS細胞)からβ細胞を大量に作り出すことができれば,その治療に大いに役立つと期待される.

 ES細胞由来の分化細胞を患者に移植する場合,拒絶反応が問題となるが,患者の組織からiPS細胞を作り,自身の体に移植できるようになれば,この問題が解消されるので,将来的には,iPS細胞を利用した再生医療が理想的である.

 ES細胞(iPS細胞)からの分化誘導では,得られた分化細胞が成体と同等の機能を有することを目指している.そのためには,正常発生と同様の細胞系譜(幹細胞が種々な細胞に分化していく過程)に従って分化させることが重要である.

 そこで本稿では,膵臓の正常発生様式に触れたうえで,ES細胞(iPS細胞)からの膵臓分化誘導研究について解説する.

Coffee Break

北大時代の学長に“進藤英太郎君”と呼ばれたS.K.君の想い出

著者: 佐々木禎一

ページ範囲:P.1144 - P.1144

 今回はその昔,北大理学部化学科で同期であったS.K.君に関するエピソードを紹介しようと思う.札幌出身の彼とは予科時代から一緒であったが,利発であるがゆえ峻烈な棘のある発言が多かったためか,よく口喧嘩もした仲であった.彼は小柄で外観は子どもっぽく,日頃大き目の靴を履いて歩くと,当時米国から輸入されていた新着のDisney映画の主人公ミッキーマウスに何となく似ており,私は彼に「新着漫画」という愛称を与えた.

 当時の北大学長は理化学化学科の杉之目教授であった.この学長はユニークで何かにつけて行動派で,有機化学の分野での業績も多く,特にトリカブトなどの毒性alkaloidの研究は有名であった.札幌市の南区に立派な洋風邸宅を持ち,当時珍しかった集中暖房や水洗トイレも完備していた.また学生には気軽に声を掛けるが,急に有機化学に関する質問も飛び出し,学生のわれわれには時として脅威でもあった.当時頻回に行われていた「化学雑誌会」(新しい文献や自分の実験データを発表し,教授以下全員で質疑応答をする)では,杉之目教授は階段教室の一番前の席に座り次々と意見や質問を述べ,時折大きな声で“good !”などと発言する.また講義ではドイツ語と英語を混えて使用することが多かった.

随筆紀行

桑港のSさん

著者: 屋形稔

ページ範囲:P.1174 - P.1174

 5月の連休にわが家に珍客があった.桑港(サンフランシスコ)の旧友(日本人Sさん)が奥さん同伴で訪れてきたのである.

 Sさんに初めて会ったのは遥か半世紀前に私が桑港のカリフォルニア大病院を中心とした米国留学時であった.私の下宿を世話してくれた日本領事館のIさんにやはり渡米したばかりのSさんを引き会わされた.

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あとがき

著者: 池田康夫

ページ範囲:P.1210 - P.1210

 血栓症は診療各科で遭遇する疾患であることから,多くの臨床医,研究者がこれに関与している.わが国には,血栓症の臨床,基礎研究について討議する学会として,日本医学会にも加盟している日本血栓止血学会があるが,その会員数は約1,300人と決して多くはない.その年次学術集会では,血栓形成の分子機構や血小板,血管内皮細胞,凝固,線溶因子などの細胞生物学的研究,生化学・分子生物学的研究などの基礎研究とともに,心筋梗塞,脳梗塞,深部静脈血栓症などの各種血栓症,血友病,血小板機能異常症などの診断・治療法に関する研究成果が報告され,熱い議論が重ねられている.

 血栓症学そのものはmultidisciplinaryなアプローチで研究されることから,日本血栓止血学会では,日本循環器学会,日本脳卒中学会,日本動脈硬化学会,日本救急医学会,日本血管細胞生物学会などとのジョイント・シンポジウムが毎年組まれている.臨床的な視点からみると血栓症においては,早期診断,一次,二次発予防が特に重要であることから,臨床検査領域で活躍している医師,臨床検査技師らの参加も少なくない.

基本情報

臨床検査

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1367

印刷版ISSN 0485-1420

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